Marc Dolez
Question N° 43578 au Ministère de la Santé
Question soumise le 3 mars 2009
M. Marc Dolez s'inquiète auprès de Mme la ministre de la santé et des sports du retard pris dans l'élaboration d'un guide de procédure sur la fibromyalgie afin de garantir que les mêmes règles soient appliquées par toutes les CPAM de France. Il lui demande notamment de lui indiquer les dispositions qu'elle compte prendre pour la réalisation de ce travail dont elle a saisi, il y a déjà plusieurs mois, le directeur de l'UNCAM et le directeur de la CNSA.
Réponse émise le 30 juin 2009
La fibromyalgie, dont la prévalence est estimée à 3,4 % chez la femme et 0,5 % chez l'homme, est un syndrome douloureux chronique s'accompagnant de fatigue et souvent de dépression, dont la cause reste inconnue, malgré les nombreux travaux menés en France et à l'étranger. Elle ne comporte aucun signe spécifique clinique, biologique, radiologique ni biopsique. Elle se présente sous des formes et des degrés de gravité variable, allant de la simple gêne à un handicap important. S'agissant du bénéfice de l'exonération du ticket modérateur, la fibromyalgie dont la présentation, la gravité et l'évolution sont très variables d'un patient à l'autre ne figure pas dans la liste des trente affections ouvrant droit à une exonération du ticket modérateur inscrite à l'article D. 322-1 du code de la sécurité sociale pour les frais relatifs au traitement de ces affections. Toutefois, les formes sévères et très invalidantes de cette maladie peuvent donner lieu à une prise en charge à 100 % par l'assurance maladie obligatoire des soins et traitements liés à cette affection, au titre des affections « hors liste », conformément à l'article L. 322-3 4° du code de la sécurité sociale. Cette admission est appréciée par le médecin-conseil sur la base des critères de gravité, d'évolutivité ou de caractère invalidant de la maladie, d'une part, et, d'autre part, de la durée prévisible du traitement et de son caractère particulièrement coûteux tels que précisés à l'article R. 322-5 du même code. Il convient de préciser sur ce dernier point que le service médical de l'assurance maladie est certifié ISO 9001-2000 depuis plusieurs années pour les avis sur les prestations individuelles, comme l'octroi du bénéfice de l'exonération du ticket modérateur au titre des affections de longue durée. Dans ce cadre, des procédures internes visant à harmoniser les décisions des médecins conseils sont régulièrement mises en oeuvre. Toute décision des caisses d'assurance maladie sur l'attribution d'une prestation peut faire l'objet d'une contestation de la part de l'assuré selon la voie de recours adaptée, en l'occurrence l'expertise médicale, prévue à l'article L. 141-1 du code de la sécurité sociale. Enfin, des réflexions sont actuellement en cours afin définir une procédure permettant un examen homogène des critères d'admission et de renouvellement des « affections de longue durée hors liste », afin d'harmoniser la prise en charge territorialement.
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