Maurice Leroy
Question N° 42982 au Ministère de la Santé
Question soumise le 24 février 2009
M. Maurice Leroy attire l'attention de Mme la ministre de la santé et des sports sur les distorsions créées par les textes législatifs et réglementaires entre les zones franches urbaines (ZFU) et les zones de revitalisation rurale. En effet, la mesure d'exonération fiscale prévue à l'article 44 octies du code général des impôts s'applique à l'installation d'un cabinet médical dans une zone franche urbaine sans obligation de création ex nihilo, c'est à dire par simple transfert, alors qu'un médecin qui s'implante dans un local situé en zone de revitalisation rurale, où son prédécesseur exerçait la même activité, ne bénéficie pas de l'exonération, puisqu'il s'agit d'un simple transfert des moyens d'exploitation, et non de la création d'une activité nouvelle (article 44 sexies du CGI). Par conséquent, il souhaite savoir si une harmonisation est envisageable afin que les zones de revitalisation rurale jouent un rôle renforcé en matière d'équilibre du territoire et de lutte contre la désertification médicale en milieu rural fragile.
Réponse émise le 10 novembre 2009
L'inégale répartition des professionnels de santé sur le territoire et l'apparition de zones rurales déficitaires constituent un défi pour notre système de santé, dont la réponse appartient à l'ensemble des partenaires et conditionne notre capacité à garantir aux usagers un égal accès à des soins de qualité. La préoccupation du Gouvernement de garantir à tous l'accès - aussi bien géographique que financier - aux soins s'est traduite par l'élaboration progressive d'un certain nombre de dispositifs, de diverses natures : les mesures prises à l'échelle nationale relèvent soit de l'État, soit de l'assurance-maladie et prennent essentiellement la forme d'incitations financières. Les mesures prises au niveau régional visent, quant à elles, plutôt la formation et les conditions d'exercice. Les exonérations de l'impôt sur le revenu pour la rémunération de la permanence des soins dans une zone déficitaire, et les exonérations de cotisations patronales pour l'embauche d'un salarié dans un cabinet installé dans une zone de revitalisation rurale s'appliquent à l'ensemble des médecins exerçant dans les zones respectives. En revanche, toutes les autres exonérations fiscales prévues, dont l'exonération de l'impôt sur le revenu et de la taxe professionnelle, sont conditionnées par la création d'un cabinet médical dans les zones déficitaires en offre de soins définies par les missions régionales de santé (MRS). Aucun avantage fiscal n'existe pour les reprises de cabinet suite à un départ en retraite. Toutefois, un certain nombre de mesures incitatives, pour encourager l'installation des médecins dans les zones déficitaires en offre de soins, ont été instaurées et peuvent être appliquées dans le cadre d'une reprise d'un cabinet médical. Ainsi, dans les zones rurales et les zones franches urbaines (ZFU), le contrat de bonne pratique ouvre droit pour le médecin à une indemnité de remplacement de 300 euros par jour dans la limite de dix jours maximum par an dans les zones rurales et de dix-huit jours maximum dans les ZFU, à laquelle s'ajoute le versement d'une indemnité de 240 euros par vacation d'une demi-journée de prévention, d'éducation à la santé et de coordination médico-sociale. En outre, le fonds d'intervention de la qualité et de la coordination des soins (FIQCS) peut financer des actions pour faciliter l'installation des professionnels de santé dans les zones déficitaires. Ce fonds soutient également le financement des maisons de santé pluridisciplinaires qui seront prioritairement mises en oeuvre dans les zones déficitaires en soins médicaux. Le montant de cette aide a été porté de 50 000 à 100 000 euros par projet pour les 215 quartiers du plan « Espoir-banlieues ». Enfin, sous réserve que la nouvelle activité s'effectue en cabinet de groupe pour une durée de trois ans minimum dans une zone déficitaire définie par les MRS, l'avenant n° 20 à la convention médicale de 2005, approuvé par arrêté du 23 mars 2007, a prévu une rémunération forfaitaire annuelle représentant 20 % de l'activité du médecin généraliste (C + V). Cette aide d'un montant moyen annuel pouvant aller jusqu'à 40 000 euros, est directement versée au médecin par la caisse primaire d'assurance maladie à laquelle il est rattaché. Toutes ces mesures sont complétées par celles issues de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, qui place l'accessibilité des soins au premier rang de ses priorités. Ces mesures visent à inciter les médecins à s'installer ponctuellement ou définitivement sur les territoires déficitaires et à améliorer leurs conditions de travail : la création d'un volet ambulatoire du schéma régional de l'organisation des soins, destiné notamment à identifier les territoires où l'offre de soins se révèle insuffisante et à indiquer les implantations souhaitables de professionnels de santé et de structures ambulatoires afin de garantir un bon maillage du territoire ; la mise en place d'un contrat d'engagement de service public qui propose une contrepartie financière aux étudiants qui s'engagent, dès la deuxième année, à s'installer à la fin de leurs études, dans les territoires considérés comme déficitaires par les schémas régionaux d'organisation sanitaire ; la création d'un contrat santé-solidarité qui, propose aux médecins installés dans des zones où la densité de professionnels de santé est excédentaire, fixe une ou plusieurs missions considérées comme nécessaires à la satisfaction des besoins de santé de la population des zones moins favorisées ; l'organisation et la gestion de la permanence des soins ambulatoires, qui pourra être organisée et financée avec plus de souplesse au niveau régional en fonction des spécificités locales ; la coopération entre professionnels de santé, qui sera facilitée au niveau local sur la base du volontariat, en fonction des besoins de la population.
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