Gilles Bourdouleix
Question N° 39396 au Ministère de la Santé
Question soumise le 13 janvier 2009
M. Gilles Bourdouleix appelle l'attention de Mme la ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative sur la reconnaissance des infirmiers libéraux d'auto dialyse. En effet, le nombre de patients en dialyse augmente régulièrement du fait, notamment, du vieillissement de la population, du diabète, de l'hypertension artérielle... Notre pays manque, par ailleurs, cruellement de néphrologues spécialisés en hémodialyse. 31 000 patients sont traités par épuration extra rénale dont 8 300 en auto dialyse. L'auto dialyse est un mode de traitement très satisfaisant pour les malades qui peuvent se rendre dans un petit centre proche de leur domicile et, le plus souvent, gardent une activité professionnelle. 1 100 infirmiers libéraux exercent, actuellement, en centre spécialisé. Cette activité qui n'est pas conventionnée et qui constitue les deux tiers de leurs actes est dépourvue d'un cadre juridique clair. Cet acte, qui dure en moyenne six heures, n'est pas inscrit à la nomenclature des actes professionnels. La rémunération des infirmiers est effectuée par l'association gérante et semble comprise entre AMI 13 et AMI 20 soit 39 euros brut pour 6 heures par patient avec prise en charge de 4 à 6 patients. En 2006, la Caisse nationale d'assurance maladie (CNAM) aurait demandé à l'Union de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d'allocations familiales (URSSAF) de considérer cette part d'activité comme hors convention avec donc les conséquences sociales (non prise en compte des cotisations) et juridiques (responsabilité des professionnels). La solution la plus sage consisterait, semble-t-il, en une inscription de l'activité d'auto dialyse à la nomenclature des actes infirmiers comme cela a été réalisé, il y a quelques années, pour la dialyse péritonéale. De plus, l'URSSAF prélève 0,11 % pour les actes conventionnés et 9,81 % pour ceux non conventionnés comme c'est le cas pour les dialyses. Les infirmiers souhaitent une reconnaissance de leur spécialité qui aboutirait à une meilleure rémunération de leurs actes. Il souhaite donc savoir si elle prévoit de répondre favorablement à cette légitime attente.
Réponse émise le 26 janvier 2010
L'hémodialyse à domicile constitue l'une des modalités de l'activité de traitement de l'insuffisance rénale chronique par voie d'épuration extrarénale réglementée au titre de l'article R. 6122-25 du code de la santé. L'établissement de santé titulaire de l'autorisation à pratiquer l'hémodialyse à domicile obéit aux conditions d'implantation et conditions techniques de fonctionnement prévues aux articles R. 6123-66 et D. 6124-84 et suivants. La tarification de l'hémodialyse à domicile relève actuellement de l'arrêté du 27 février 2009 fixant pour l'année 2009 les ressources d'assurance maladie des établissements de santé exerçant une activité de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie. L'annexe VII de celui-ci fixe les tarifs des forfaits « dialyse » des établissements de santé mentionnés au d de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale. Si par ailleurs il existe actuellement un type de dialyse qui fait l'objet d'une cotation dans la NGAP (nomenclature générale des actes professionnels) (cotée AMI 4 avec un maximum de quatre séances dans la journée), en l'occurrence la dialyse péritonéale, c'est en raison notamment de gestes médicaux liés à l'accomplissement de cet acte qui diffèrent de ceux de l'hémodialyse. L'enjeu des dispositions réglementaires encadrant l'activité de dialyse est aussi de reconnaître une gradation de la prise en charge en hémodialyse, en termes de surveillance médicale et paramédicale pendant le traitement. Ainsi, les patients hémodialysés autonomes nécessitant une telle surveillance ont plutôt vocation à être pris en charge dans une structure d'autodialyse. En tout état de cause, une réflexion est ouverte au ministère chargé de la santé sur la valorisation des différents types de dialyse, compte tenu du nombre croissant de patients, des évolutions liées au vieillissement de ce public, à la perte d'autonomie et des orientations nationales favorisant le développement des traitements à domicile. Si les conclusions de cette réflexion y amenaient, la décision d'inscription d'un acte d'hémodialyse à domicile dans la NGAP relèverait de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM), après avis de la Haute autorité de santé (HAS), conformément à l'article L. 162-1-7 du code précité.
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