Jean-Claude Leroy
Question N° 39124 au Ministère de la Santé
Question soumise le 30 décembre 2008
M. Jean-Claude Leroy attire l'attention de Mme la ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative sur l'article 34 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009. Les orthophonistes s'inquiètent des conséquences de la mise en oeuvre de cet article. Depuis l'application en 2002 de la nouvelle nomenclature générale des actes professionnels, les orthophonistes disposent d'une autonomie de mise en oeuvre du plan de soins défini à l'issue du bilan orthophonique. Ce bilan, acte majeur de la pratique orthophonique qui permet de poser le diagnostic et d'établir le plan de soins, demeure prescrit et fait l'objet d'un compte rendu obligatoire au médecin prescripteur. Ce compte rendu est un élément essentiel de la coordination des soins et son architecture rédactionnelle a fait l'objet d'un accord conventionnel avec les caisses d'assurance maladie. Ce nouveau cadre élaboré en 2002 a supprimé l'aspect quantitatif de la prescription. Il a aussi entraîné une évolution des relations prescrit prescripteur vers une réelle coordination de soins et un décret d'actes donne au professionnel paramédical une réelle responsabilité dans la pose du diagnostic, dans la décision de prise en charge et dans la conduite du plan de soins. Cette responsabilité du professionnel de santé est, aux yeux des orthophonistes, un élément essentiel d'une prise en charge adaptée et efficiente du patient, sans conséquence dans la garantie de la qualité des soins. Ils soulignent d'ailleurs que leur responsabilité dans la conduite du plan de soins orthophoniques ne leur est aucunement contestée par les médecins prescripteurs. Avec l'article 34 de la loi de financement de la sécurité sociale, il reviendrait au médecin de déterminer le référentiel à appliquer à la pathologie présentée par le patient et de poser un diagnostic avant même la réalisation du bilan orthophonique établissant le diagnostic. Dans cette optique, le médecin devrait donc réaliser une prescription quantitative de séances de rééducation orthophonique, en préalable au bilan et en l'absence de diagnostic. Ceci constituerait une remise en cause du bilan orthophonique tel que défini par le code de la santé publique et serait une négation de la capacité des orthophonistes à définir le plan de soins à l'issue de ce bilan. S'ils ne contestent nullement l'intérêt des recommandations et des référentiels de la Haute Autorité de Santé pour la pratique professionnelle, les orthophonistes s'opposent néanmoins à l'application des modifications du code de la sécurité sociale telle que définies par l'article 34 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009. Aussi, il lui demande de bien vouloir lui indiquer les intentions du Gouvernement en la matière.
Réponse émise le 14 avril 2009
La nomenclature générale des actes professionnels des orthophonistes s'appuyant sur les missions définies par le décret n° 2002-721 du 2 mai 2002 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'orthophoniste, prévoit que le bilan orthophonique fait l'objet d'une prescription médicale, accompagnée si possible, des motivations de la demande de bilan et de tout élément susceptible d'orienter sa recherche. Deux types de prescriptions de bilans peuvent être établis : un bilan orthophonique avec rééducation impliquant que soit adressé au prescripteur un compte rendu indiquant le diagnostic orthophonique (objectifs de la rééducation, nombre et nature des séances déterminés par l'orthophoniste) ou un bilan orthophonique d'investigation impliquant également un compte-rendu envoyé au prescripteur, accompagné des propositions de l'orthophoniste. Le prescripteur peut alors prescrire une rééducation orthophonique en conformité avec la nomenclature. À la fin du traitement, une note d'évolution est adressée au prescripteur. Si à l'issue d'un certain nombre de séances, chiffré selon la cotation, la rééducation doit être poursuivie, la prescription d'un bilan orthophonique de renouvellement est demandé au prescripteur par l'orthophoniste, et la poursuite du traitement est mise en oeuvre conformément à la procédure décrite pour le premier type de bilan. Le compte-rendu de bilan est communiqué au service médical à sa demande. Les orthophonistes disposent donc d'une autonomie de mise en oeuvre du plan de soins à partir de leur bilan orthophonique. L'article 42 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 prévoyant la mise en place de référentiels de prescription ainsi qu'une procédure particulière d'accord préalable validés pour certains actes en série n'est pas de nature à modifier ces dispositions et à écarter ces professionnels au profit des médecins. Cette mesure a pour objectif de réduire les disparités de traitement constatées pour un même diagnostic, à partir de référentiels validés par la Haute Autorité de santé (HAS). Cet article ne remet pas en cause le bilan diagnostic orthophonique, ni les transmissions d'informations entre médecins et orthophonistes. Par ailleurs, le dialogue confraternel entre le service médical et le prescripteur maintiendra le patient au coeur du dispositif.
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