Bérengère Poletti
Question N° 36731 au Ministère de la Santé
Question soumise le 2 décembre 2008
Mme Bérengère Poletti attire l'attention de Mme la ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative sur les prescriptions de pilules de première génération. Ces pilules, fortement dosées en hormones, seraient accusées d'avoir provoqué des cancers et des troubles graves de la santé. Aussi souhaite-t-elle connaître les résultats d'une étude concernant ces risques et, si tel était le cas, s'interroger sur l'éventualité d'une interdiction de mise sur le marché et de commercialisation sous forme de générique.
Réponse émise le 26 mai 2009
Les contraceptifs oraux oestroprogestatifs combinés (communément appelés pilule) contiennent une hormone oestrogénique, l'éthinylestradiol (EE) en quantité variable, associée à une hormone progestative. Ces contraceptifs existent depuis le milieu des années 1960 et ont été utilisées depuis par plusieurs dizaines de millions de femmes en France. Plus récemment, des pilules contenant un progestatif plus actif aux effets androgéniques (acné, séborrhée) ou anabolisants (prise de poids) moins prononcés, et des doses moindres d'EE ont été mises sur le marché. Les contraceptifs oestroprogestatifs se distinguent ainsi les uns des autres par la dose d'EE, la nature du progestatif et la répartition des doses respectives de ces hormones au cours du cycle (pilules mono-, bi-, triphasiques). Les appellations « minidosée » ou « normodosée » renvoient à la dose d'EE, et celle de « génération » à la dose d'EE et au type de progestatif. Ainsi, les pilules de première génération sont dosées de 30 à 40 µg en EE, combiné à un progestatif fortement dosé (noréthistérone, acétate de noréthistérone). Les spécialités concernées disposant actuellement d'une autorisation de mise sur le marché (AMM) sont Orthonovum 1135 (R) (monophasique), Miniphase (R) (biphasique) et Triella (R) (triphasique). À titre de comparaison, les pilules de deuxième génération sont dosées de 30 à 50 µg d'EE, celles de la troisième génération de 15 à 35 µg d'EE, et celles de la 4e génération de 20 à 30 µg d'EE. Par ailleurs, le dosage en hormone progestative est moins fort pour les dernières générations par rapport à la première. D'un point de vue physiologique, le dosage variable en oestroprogestatifs et la nature du progestatif utilisé définissent les « climats » hormonaux des pilules, c'est-à-dire l'équilibre hormonal induit par la combinaison des deux hormones. La bonne combinaison est difficile à apprécier et varie en fonction de la sensibilité propre de chaque patiente, ce qui peut conduire à des adaptations de la prescription en fonction de la tolérance individuelle à la pilule testée. En ce qui concerne les effets indésirables de ces spécialités, l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES, dont les missions ont depuis été reprises par la Haute Autorité de santé) et l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) ont édité en décembre 2004 des recommandations pour la pratique clinique aux professionnels de santé intitulés « Stratégies de choix des méthodes contraceptives chez la femme ». Ce document, disponible sur le site de l'AFSSAPS (www.afssaps.fr), effectuait une synthèse de la littérature scientifique relative à l'ensemble des méthodes contraceptives chez la femme, et en particulier sur les contraceptifs oraux oestroprogestatifs et leurs effets indésirables. Cette synthèse est en 2009 toujours d'actualité dans ses conclusions. Ainsi, comme pour toute spécialité pharmaceutique, la prise d'un oestroprogestatifs oral peut s'accompagner d'effets indésirables. Ceux-ci sont généralement mineurs et souvent passagers, tels que nausées, oedème, prise de poids et irritabilité. Les effets indésirables graves restent rares et près de 99,95 % des utilisatrices ne connaissent aucun problème sérieux. Ils concernent toute la classe des contraceptifs oestroprogestatifs oraux, et non exclusivement ceux de la première génération. À ce jour, aucune étude ni aucune donnée nationale ou internationale ne permettent de dresser un profil de risque différent pour les contraceptifs de première génération encore disponibles à ce jour en France (Ortho-novum, Miniphase (D et Triella), comparé aux oestroprogestatifs en général. Par ailleurs, ces effets indésirables graves sont détaillés dans les rubriques « contre-indications » et « mises en garde spéciales et précautions particulières d'emploi » des notices et des résumés des caractéristiques des produits (RCP) de chaque spécialité, toutes générations confondues. Les risques d'effet indésirables graves identifiés à cette classe de produits sont un risque accru de cancer du sein (même si le lien de causalité n'est pas certain), une augmentation du risque de survenue du cancer du col utérin chez les utilisatrices à long terme (plus de 5 ans), un risque accru de pancréatite en cas d'hypertriglycéridémie, et l'augmentation du risque de troubles vasculaires, en particulier la thrombose veineuse. Pour le risque thromboembolique veineux, peu d'études ont comparé les pilules de première génération à celles de deuxième génération : le risque semble similaire à celui des pilules de troisième génération contenant du gestodène ou désogestrel et un peu supérieur à celui de pilules de deuxième génération à base de lévonorgestrel. Mais quelle que soit la génération de pilules, ce risque reste inférieur à celui observé pendant la grossesse. En tout état de cause, les principaux risques des contraceptifs oestroprogestatifs oraux sont à considérer à la lumière des bénéfices connus, qui sont une contraception efficace (indication de l'AMM), mais aussi une diminution de l'abondance des règles ou des règles douloureuses et du syndrome prémenstruel, et la diminution des risques de survenue du cancer de l'ovaire et de l'endomètre. Le rapport bénéfice-risque de tous les contraceptifs oestroprogestatifs oraux reste donc largement positif, y compris pour ceux de la première génération.
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