Rudy Salles
Question N° 27917 au Ministère de la Santé
Question soumise le 22 juillet 2008
M. Rudy Salles attire l'attention de Mme la ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative sur les inquiétudes du Syndicat national de défense de l'exercice libéral de la médecine à l'hôpital. Le code de la santé publique dispose, en son article L. 6154-1, que « dès lors que l'intérêt du service public n'y fait pas obstacle, les praticiens statutaires exerçant à temps plein dans les établissements publics de santé et les syndicats inter hospitaliers autorisés à exercer les missions d'un établissement de santé sont autorisés à exercer une activité libérale... ». Cette activité libérale, dont l'exercice est strictement encadré et limité à un jour par semaine, donne lieu au versement d'une redevance correspondant au service rendu par l'établissement au praticien (équipements et personnel hospitalier). À l'heure actuelle, la présence de cette activité de médecine libérale au sein des établissements publics permet de répondre à une véritable demande des patients, qui bénéficient, au sein même de l'hôpital, du suivi personnalisé d'un praticien. Dans le même temps, cette activité de médecine libérale contribue significativement à l'attractivité de l'hôpital public en consolidant sa réputation, grâce notamment aux praticiens de haut niveau qui y exercent. De plus, ceux-ci jouent également un rôle central dans le bon fonctionnement de la recherche et de l'enseignement des jeunes générations de médecins. Par ailleurs, cet exercice libéral se traduit pour l'hôpital par des revenus supplémentaires issus de la redevance, d'une part, et des revenus d'activité publique renforcée, d'autre part. L'exercice de cette médecine libérale au sein des établissements publics s'inscrit dans une logique vertueuse, les honoraires libres dont s'acquittent les patients plus aisés finançant en quelque sorte de facto une part des soins prodigués aux populations moins aisées. Un tel dispositif constitue une forme de partenariat public-privé avant l'heure. Or, le décret n° 2008-464 du 15 mai 2008 relatif à la redevance due à l'hôpital par les praticiens hospitaliers à temps plein a pour objet de fixer une redevance proportionnelle à leurs honoraires effectifs, et non plus basée sur les tarifs de la sécurité sociale. Ce nouveau mode de calcul a été adopté sans concertation et a pour conséquence de majorer considérablement ladite redevance, et entraîne une chute de 30 % des revenus pour les médecins hospitaliers. Il la remercie donc de bien vouloir l'informer des mesures qu'elle entend prendre pour que l'application de ce décret ne porte pas atteinte à l'attractivité des établissements publics de santé et n'incite pas au départ de ces praticiens de haut niveau vers le secteur privé.
Réponse émise le 18 novembre 2008
Le décret n° 2006-274 du 7 mars 2006 relatif à la redevance due à l'hôpital par les praticiens hospitaliers à temps plein exerçant une activité libérale dans les établissements publics de santé a été partiellement annulé par une décision d'assemblée du Conseil d'État en date du 19 juillet 2007 à la suite d'un recours formé par le syndicat national de défense de l'exercice libéral de la médecine et par le syndicat national de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique. Il ressort de la jurisprudence du Conseil d'État que la disposition prévoyant une assiette de redevance différente selon que les actes réalisés par les praticiens hospitaliers dans le cadre de leur activité libérale sont pris en charge ou non par l'assurance maladie, était illégale. Cette décision a rapproché le régime de redevance pour service rendu, dans le cadre d'une activité libérale, de celui de la redevance pour occupation du domaine public, qui tient compte de l'avantage économique procuré aux bénéficiaires de ce service. L'arrêt du Conseil d'État invite ainsi le Gouvernement à ne plus distinguer une assiette forfaitaire pour certaines activités, et réelle pour d'autres, et à fixer la redevance en pourcentage des honoraires perçus. La décision du Conseil d'État s'impose à tous depuis le 19 juillet 2007. Tirant les conséquences de cette décision du juge, le Gouvernement a, par le décret du 15 mai 2008, modifié le régime de redevance pour exercice d'une activité libérale en retenant une assiette de redevance assise sur la totalité des honoraires perçus par les praticiens pour tous les actes, qu'ils soient ou non remboursés par l'assurance maladie. Néanmoins, afin de répondre à l'inquiétude des praticiens de voir diminuer les revenus procurés par leur activité libérale, le Gouvernement a publié le 16 octobre 2008, au Journal officiel, le décret n° 2008-1060 du 14 octobre 2008 confirmant l'élargissement de l'assiette mais en faisant évoluer à la baisse les taux de redevance. Par ailleurs, la circulaire conjointe du ministère de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative ainsi que du ministère du budget, des comptes publics et de la fonction publique n° DHOS/M3/2008/313 du 16 octobre 2008 permet d'appliquer les règles antérieures pendant la période intermédiaire entre la décision du Conseil d'État du 19 juillet 2007 et la parution du nouveau décret. Ces deux mesures constituent un geste très important du Gouvernement en direction des praticiens hospitaliers exerçant une activité libérale à l'hôpital. Ces dispositions nouvelles sont, en effet, plus favorables que les règles antérieures pour les praticiens exerçant en secteur 1 et pour ceux pratiquant des dépassements modérés.
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