Chantal Brunel
Question N° 1870 au Ministère de la Santé
Question soumise le 31 juillet 2007
Mme Chantal Brunel attire l'attention de Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports sur la prise en compte insuffisante de la dépendance psychologique dans le calcul de la dépendance établi par la grille AGGIR. Or la baisse des capacités mnésiques des patients a des conséquences importantes sur les besoins en personnel car elle entraîne une surveillance constante, nécessité non prise en compte dans le calcul de la dotation soins. Cette surveillance est indispensable de jour comme de nuit car les troubles du sommeil sont fréquents et les personnes atteintes de démence ont tendance à déambuler à tout moment. Elle lui demande donc ce que le Gouvernement compte faire pour mieux appréhender les besoins en personnel liés à cette dépendance psychologique.
Réponse émise le 3 juin 2008
Les difficultés suscitées par l'utilisation de l'outil AGGIR, qui présente des défauts de fiabilité pour le passage aux GIR (groupes iso ressources), qui ne rend pas bien compte des troubles cognitifs et de la dépendance psychique, ont conduit les pouvoirs publics à confier à un comité scientifique la mission de dresser un bilan d'utilisation de la grille et d'en proposer les adaptations nécessaires. Ce comité scientifique, présidé par le docteur Alain Colvez, directeur de recherches à l'INSERM (Institut national de la santé et de la recherche médicale), a dressé un état des lieux et présenté plusieurs critiques de l'outil AGGIR. En privilégiant les limitations d'activité en relation avec une déficience motrice, l'outil AGGIR ne permet pas de décrire la complexité de la situation de la personne dans son environnement. Les items « cohérence » et « orientation » ne sont pas suffisants pour décrire l'état psychique et, en particulier, les troubles du comportement, l'agitation et les difficultés relationnelles, le risque ainsi que les états fluctuants. Une mauvaise utilisation des adverbes « spontanément/totalement/habituellement et correctement » peut entraîner un codage erroné, voire une erreur de groupe. Au-delà de ces critiques, le comité scientifique a recommandé de confirmer l'utilisation d'AGGIR comme outil d'éligibilité à l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) en établissant une distinction très claire entre l'évaluation de la perte d'autonomie, la détermination du « GIR » d'appartenance - et donc l'éligibilité à l'APA - et l'élaboration du plan d'aide qui relève, elle, d'un instrument d'évaluation des besoins global et multidimensionnel, distinct de l'outil AGGIR. Il s'est ainsi efforcé de remettre AGGIR à sa juste place. À la suite de ce rapport, la direction générale de l'action sociale a demandé au docteur Alain Colvez et au centre de gestion scientifique de l'École des mines de Paris de mener une étude sur la fiabilité de la grille AGGIR et sa reproductibilité entre évaluateurs. Cette étude, conduite en partenariat avec les conseils généraux des Alpes-Maritimes, du Gard, de l'Hérault, du Nord, du Puy-de-Dôme et des Yvelines, a permis de mesurer les discordances observées entre le test et le re-test et de statuer sur les raisons de ces discordances. En particulier, le centre de gestion scientifique de l'Ecole des mines a mis en évidence l'importance du contexte organisationnel dans lequel travaillent les équipes médico-sociales et a formulé des recommandations pour développer des marges de progrès dans les pratiques locales d'évaluation et d'utilisation de la grille AGGIR. De son côté, la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) a élaboré, dans le cadre d'un groupe de travail, un nouveau guide de remplissage de l'outil AGGIR qui permet de réduire l'incertitude des évaluateurs lors du codage en assurant un meilleur contrôle des résultats. Ainsi, les items « cohérence » et « orientation », qui ne sont pas suffisants pour évaluer les fonctions cognitives d'une personne, ont été complétés par des sous-variables : pour orientation, orientation dans le temps et orientation dans l'espace, et pour cohérence, communication et comportement. Une enquête test conduite par la CNAMTS en septembre 2006 a permis de vérifier l'absence d'impact du nouveau guide sur l'algorithme et de s'assurer que son utilisation ne conduit pas à une évolution significative du classement GIR. Une journée de présentation des différentes étapes ayant abouti à l'élaboration du nouveau guide de remplissage à l'initiative de la CNAMTS et aux résultats des études menées par l'équipe d'Alain Colvez et par celle de l'École des mines de Paris a été organisée le 18 juin 2007. Elle a permis aux utilisateurs de la grille AGGIR de faire part de leur expérience et donner ainsi des perspectives en termes de confrontation des pratiques, d'échange de bonnes pratiques et de formation. La direction générale de l'action sociale, assistée du comité de pilotage des études sur la reproductibilité de la grille AGGIR, a décidé de valider et d'accompagner la diffusion du nouveau guide qui sera prochainement publié au Journal officiel. Sa diffusion sera accompagnée de recommandations de bonnes pratiques. Dans l'attente de la construction d'un outil d'évaluation multidimensionnelle des besoins, une utilisation meilleure et plus homogène de la grille AGGIR est la seule voie permettant d'améliorer le dispositif sans le bouleverser de fond en comble.
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