Interventions sur "ARS" de Marcel Rogemont

Cet amendement se situe dans le droit fil de celui précédemment défendu par Marisol Touraine. Comme le soulignait à l'instant Mme la ministre, la Caisse nationale d'assurance maladie fixe tout naturellement les grandes orientations de la gestion du risque. Il importe, donc, dans la conception que nous avons des relations entre les ARS, les organismes d'assurance maladie et la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, que, dans la mise en oeuvre des orientations arrêtées par l'agence régionale de santé, la valeur ajoutée régionale soit prise en considération, tout en tenant compte naturellement des orientations nationales. Si on ne donne pas suffisamment d'importance aux agences régionales de santé pour fixer l'applica...

Dans le prolongement de l'amendement n° 1685 que j'ai défendu tout à l'heure, cet amendement vise à rendre obligatoire la création de deux commissions sur la prévention et le secteur médico-social, cette création devant se faire au sein des conférences régionales de santé, sur lesquelles l'ARS peut s'appuyer pour définir la politique régionale de santé. Moins il y aura d'organismes à mettre en place, mieux la démocratie sanitaire s'en portera. Il est tout à fait possible que ces deux commissions puissent fonctionner au sein même de la conférence régionale de santé. En tout état de cause, à un moment ou à un autre, la conférence régionale de santé aura à rendre des avis sur les politiq...

...he n'a jamais été inerte face à la question de l'organisation de notre système de santé. Elle a fait, elle aussi, même si elle n'était pas la seule, des propositions. Je trouve intéressant de rappeler dans notre débat que le ministre de la santé de l'époque posait une question relativement aux agences régionales de santé et je le cite : « D'autres questions se posent également lorsqu'on parle d'ARS. Y inclut-on l'ensemble de la politique de santé, y compris la politique de santé publique, au risque de voir, comme c'est le cas depuis cinquante ans dans notre pays, la prévention sacrifiée au profit des politiques d'organisation des soins ? » Je suis très honoré, madame la ministre, de constater que votre réflexion va plus loin que celle du ministre de l'époque. Il ajoutait surtout «  qui pil...

...ion insuffisante sur le plan national. À partir du moment où la notion de tutelle sur le plan national est largement partagée par plusieurs ministères et par l'assurance maladie, vous conviendrez que l'on ne répond pas à la principale critique formulée par Mme la ministre portant sur l'organisation en tuyau. Dans le dispositif que nous proposons, nous souhaitons que la tutelle qui s'exerce sur l'ARS soit unique. L'amendement n° 1688 vise donc à supprimer l'alinéa 26 qui place l'agence sous la tutelle de plusieurs ministères et de l'assurance maladie, dont la chaîne hiérarchique est parfaitement organisée. S'agissant des différents ministères, ces chaînes sont forcément plurielles.

...aines fonctionnent bien, et d'autres, c'est vrai, moins bien. Nous souhaitons que vous fassiez aussi appel les collectivités territoriales en tant que telles on ne peut pas se contenter de la présence dans les instances de tel ou tel élu. Il faut notamment affirmer la fonction des conseils régionaux, qui doivent pouvoir suivre de beaucoup plus près que vous ne le prévoyez le fonctionnement des ARS. Des questions se posent aussi sur la gestion du risque ; nous déposerons quelques amendements sur cette question afin de clarifier les responsabilités entre la maîtrise d'ouvrage et la maîtrise d'oeuvre. Nous ne sommes pas hostiles à ce qu'un directeur d'une ARS dispose de pouvoirs importants. Mais nous souhaitons qu'il réponde de son action non seulement devant la conférence régionale de sant...

...isse nationale d'assurance maladie dispose d'une capacité fonctionnelle pour gérer ses responsabilités probablement supérieure à celle des services de l'État. Cet amendement vise à rendre beaucoup plus formelle la coordination en précisant qu'elle est assurée par une agence nationale de santé qui réunit les différentes composantes du comité de coordination afin d'instaurer une gestion unique des ARS. Nous ne voyons pas comment répondre à la question posée par Mme Bachelot relative à l'organisation « en tuyau d'orgue » alors que le projet de loi se contente de restaurer ces mêmes tuyaux d'orgues. La gestion plurielle des ARS qui découlera de ce choix ne correspond pas aux objectifs que nous poursuivons en créant les agences régionales de santé.

Les remarques de ma collègueMme Michèle Delaunay sont frappées au coin du bon sens tant il est vrai que l'amendement rectifié par Mme la ministre accentue plus encore la responsabilité des collectivités territoriales. Initialement, l'amendement prévoyait que l'ARS « aide les collectivités territoriales », et vous aviez raison, madame la ministre, il ne s'agissait pas seulement de cartographier les besoins, mais aussi de participer au financement. Je ne sais pas combien vaut un défibrillateur

L'amendement propose que les agences régionales de santé aient pour objectif de mettre en oeuvre au niveau régional la politique d'action sociale et médico-sociale, en coordination avec tous les partenaires. Je rappelle qu'à l'alinéa 6, il est précisé que les larges compétences de l'ARS « s'exercent sans préjudice de celles des collectivités territoriales et des établissements mentionnés ». Il s'agissait ainsi de respecter les responsabilités des uns et des autres. Il est donc important de souligner, à l'alinéa 10, que les agences régionales de santé doivent accomplir leur travail avec les collectivités territoriales, et ce d'autant qu'il y aura nécessité d'associer étroitement ...

Je suis d'accord pour biffer les mots : « en relation avec l'union régionale des professionnels de santé ». Dire que l'ARS « contribue à mettre en oeuvre » le service unique n'implique aucune obligation de résultat ; l'ARS s'adressera aux collectivités territoriales pour mener ce projet à bien. En tout état de cause, nous sommes d'accord avec la rectification proposée par Mme la ministre.

Il n'est pas inintéressant que les conseils régionaux donnent leur avis sur le travail des agences régionales de santé. Les conseils régionaux entendent chaque année les préfets sur l'action des services déconcentrés de l'État dans la région. Il en va de même pour les conseils généraux. Pourquoi les directeurs d'ARS n'auraient-ils pas à référer régulièrement, au moins à titre d'information, aux conseils régionaux ? Je ne vois pas ce que cela aurait d'inadmissible, alors même que les autres préfets les directeurs des ARS n'étant ni plus ni moins que les « préfets santé » le font. (L'amendement n° 1779 n'est pas adopté.)

L'alinéa 87 prévoit que « le projet régional de santé fait l'objet d'un avis du représentant de l'État dans la région ». Je ne reviens pas sur les débats que nous avons eus sur la présidence des ARS mais si, en plus, le projet régional ne fait l'objet que d'un avis du représentant de l'État, on se demande à quoi serviront les différentes instances, notamment la conférence régionale de santé et le conseil régional. Nous proposons donc que la conférence puisse donner, elle aussi, un avis sur le projet régional. C'est une instance de démocratie sanitaire, trop faible à notre avis, mais qui a au...

La position de Mme la ministre n'est pas acceptable ; Mme Rosso-Debord a raison de souligner que le plan régional de santé doit être approuvé par le conseil de surveillance. Il faut que l'État cesse un peu de regarder l'État ! L'organisation des ARS est structurellement fondée sur celle des sociétés anonymes, dotées d'un conseil de surveillance et d'un directoire. Or ceux qui connaissent un peu le droit des affaires savent qu'il est spécieux d'en appliquer le vocabulaire au domaine de la santé : il n'y a aucun rapport entre les deux, s'agissant notamment des pouvoirs respectifs du conseil de surveillance et du directoire. On ne cesse de rédu...

...rance maladie, qui donne les orientations nationales. Cela concerne l'ambulatoire. Mais, dans le cadre de ce texte, la gestion du risque portera aussi sur l'hôpital. Dans la mesure où des responsabilités étaient assumées par l'État, d'un côté, et par l'assurance maladie, de l'autre, il importe de procéder à une clarification. L'amendement n° 1620 vise à affirmer le rôle du directeur général de l'ARS en prévoyant que c'est lui qui déterminera le programme de gestion du risque au niveau régional. Il va de soi qu'il devra reprendre, pour ce faire, les orientations nationales qu'il adaptera au contexte régional. Mais il est important de prévoir une convention dans ce cadre. C'est l'objet de l'amendement n° 1622.

...coper. C'est pourquoi j'interroge Mme la ministre. Un syndicat particulièrement attentif à sa représentativité nationale a fait part des craintes que lui inspire la mise en place des unions régionales des professionnels de santé. Dans les négociations avec les agences régionales de santé, les syndicats auront leur mot à dire sur les rémunérations extra-conventionnelles qui seront décidées par les ARS. Même si je ne suis pas particulièrement inquiet sur cette question, j'aimerais que Mme la ministre nous réponde.

...t d'abord, il n'oblige pas le conseil général à accepter une telle délégation. Il n'y a donc pas de problème quant aux compétences des collectivités territoriales. Puisque vous évoquez la commission Balladur, je rappelle la question que j'ai posée il y a quelques heures à Mme la ministre, à savoir si nous aurions vingt-six, dix-huit ou quinze régions ; nous ne pourrions dès lors délibérer sur les ARS au motif que nous serions aujourd'hui incapables de les dénombrer. Si le conseil général n'accepte pas l'expérimentation, il ne pourra évidemment pas y avoir d'accord. La simplification qu'apporte cette disposition me paraît intéressante. Ce n'est pas une alliance de deux élus d'Ille-et-Vilaine ; si je reprends cet amendement, c'est parce que, dans le nouveau cadre de la politique régionale de s...

...'est-ce pas, en effet, le groupe socialiste qui avait, notamment en 2004, développé aussi cette idée, qui ne fut pas retenue ? Cette réforme se bâtit sur les agences régionales de l'hospitalisation que nous avons critiquées en leur temps, pariant plutôt sur les DRASS et donc le renforcement direct des responsabilités de l'État. Aujourd'hui, le réalisme nous conduit sur un autre chemin, celui des ARS, sans pour autant renoncer à l'objectif de renforcer les responsabilités de l'État. C'est là où vous devez plus encore forcer le trait et marquer de votre empreinte une nouvelle organisation. Je dis « marquer de votre empreinte », car le texte que vous présentez aujourd'hui souffre de trois manques au moins. En effet le compte n'y est pas en raison de l'absence d'une organisation nationale des A...

...nt partir à son tour, ce soit M. Ritter lui-même qui finisse par présider l'installation de sa propre mission. C'est dire la multiplicité des décideurs nationaux en matière de gestion de la santé ! La messe est dite : trop de décideurs pour avoir une décision, c'est ce que je retiens de cette réunion. Ne pas poser cette question avec plus d'acuité que vous ne le faites augure mal de l'avenir des ARS. Il nous faut une agence nationale de santé, c'est clair. Non pas, contrairement à ce que vous avez dit, pour protéger le politique, mais pour faire simplement de la politique, ce pourquoi nous sommes payés. Il nous faut un seul décideur face à la vingtaine d'ARS, un seul contrat d'objectifs et de moyens, discuté par un seul interlocuteur, signé par un seul décideur national. Là est une faibless...

...ence régionale de santé doit revenir à un élu. De même, il importe que ces conférences aient des moyens propres d'investigation, une capacité d'autosaisine pour délivrer des avis sur les travaux des agences régionales de santé, notamment sur les différents schémas. Il en est de même pour les conseils de surveillance des agences régionales de santé. En effet, mettre le préfet à la présidence de l'ARS, c'est laisser l'État s'autocontrôler ! Où est le droit de regard de la démocratie locale sur le fonctionnement de ces agences ? Le président du conseil régional ou son représentant ne serait-il pas plus indiqué, puisqu'il ne s'agit que de compter des ramettes de papier ou de donner des avis sur les travaux de l'ARS ? Nous souhaitons que des avis soient donnés par les conseils régionaux sur les...

La santé au travail et la santé scolaire doivent faire partie du champ de compétences des ARS en étroite articulation avec les autres autorités compétentes (ministères du travail, de l'éducation nationale, de l'enseignement supérieur et de la recherche).

Les ARS doivent avoir pour objectif de mettre en oeuvre au niveau régional la politique d'action sociale et médico-sociale en coordination avec tous les partenaires qui définissent et participent à l'offre sanitaire et médico-sociale.