Interventions sur "pôle" de Bernard Debré

Madame la présidente, madame la ministre de la santé, mes chers collègues, nous avons déjà longuement discuté de l'article 8 relatif à l'organisation interne des établissements publics de santé. J'ai eu l'occasion d'indiquer que les pôles d'activité pouvaient être une réponse intéressante dans la mesure où ils sont nécessaires et cohérents, mais j'ai également rappelé que l'unité fonctionnelle de base, au sein des pôles, devait être le service, qui est, en quelque sorte, l'interface entre le médecin et les malades, étant entendu que le chef de pôle ne peut prendre en charge les malades. Vous m'aviez répondu, madame la ministre, q...

En fait, j'aurais dû le rédiger autrement et préciser que « certains » pôles d'activité, et non « les » pôles, « peuvent être » constitués, à la place de « sont constitués », par une association de services.

Certains pôles sont, en effet, cohérents sans chefferie de services. Ainsi, dans la mesure où les pôles de gynéco-obstétrique sont tout à fait légitimes, les services de gynéco-obstétrique ne sont peut-être plus indispensables. En revanche, lorsque les pôles n'ont pas de cohérence propre, ils doivent être constitués en services. Si je prends l'exemple du pôle d'urologie-gynéco-pédiatrie, il semble évident qu'i...

Il est évident que, en matière de recrutement, il est tout à fait important d'avoir l'accord du chef de pôle concerné, du chef de service et évidemment du président de la commission médicale d'établissement. L'absence d'un tel accord me semblerait d'ailleurs surprenante.

Qu'est-ce qu'un pôle ? Il s'agit, tout d'abord, de la réunion autour d'un plateau technique d'un certain nombre de services pour une meilleure rentabilisation des équipements et des moyens humains. De ce point de vue, la démarche est tout à fait justifiée. Cela dit, si certains pôles, comme ceux de gynécologie- obstétrique, sont d'une grande cohérence, qui pourrait même justifier la disparition des services qui les c...

Le seul problème, c'est que trois hôpitaux différents y participent. Je ne vois pas l'intérêt de ce regroupement. Certains pôles sont importants, voire nécessaires, mais d'autres ne se justifient pas en eux-mêmes. Ils répondent seulement au besoin de créer un poste de chef de pôle administratif, courroie de transmission du directeur, qui n'est en aucune façon un thérapeute. La seule manière de rendre les pôles efficaces, c'est de laisser subsister les services. Parlons enfin du malade. Dans son esprit, il ne s'agit d'all...

Non, il s'agit de se rendre chez l'ophtalmo dans le service d'ophtalmologie. Quel que soit l'hôpital, c'est le chef de service et son équipe qui créent la synergie nécessaire. Je n'aime pas le terme d'« offre de soins ». Notre devoir est d'être au service des malades à travers un service hospitalier. Supprimer les services au profit des pôles revient à créer un système de clinique ouverte. Quand un chef de pôle, par l'intermédiaire du directeur, embauchera médecins et chirurgiens pour les payer, en toute vraisemblance, à l'acte et les rémunérer à l'intéressement, il n'existera plus aucune logique de service. Le malade ne se rendra plus dans un service mais ira seulement consulter tel ou tel médecin comme dans une clinique. À mes yeu...

Dans ces conditions, supprimer les services serait une faute grave. Je le répète, je ne suis pas opposé aux pôles. Je pense même qu'il est important qu'il y en ait quand il y a une véritable cohérence car cela suppose une optimisation des moyens, humains comme matériels. Toutefois, il faut que les services subsistent et, surtout, il importe de conserver l'organisation en place quand la constitution de pôles n'a pas d'intérêt. Je parle ici, non en tant que chef de service, mais en tant que praticien ayant e...

L'exposé des motifs me semble suffisamment éclairant. Le chef de pôle doit être nommé avec l'avis ou l'accord du président de la commission médicale d'établissement,

et, dans les centres hospitaliers universitaires, du doyen. Mais, madame la ministre, pourquoi dire que le chef de pôle va pouvoir recruter ? Mieux vaudrait indiquer que le chef de service peut demander au chef de pôle de le faire. Qu'arrivera-t-il, en effet, si celui-ci recrute sans l'avis du chef de service ? Il cassera les services, ce qui serait un moyen de les faire disparaître.

Qu'arrivera-t-il si le chef de pôle nommé par le président du directoire prend seul la décision de recruter ? J'imagine évidemment que, dans la plupart des cas, cela se passera bien, surtout si les services continuent à exister mais cette précision ne figure pas dans le projet de loi.

Évidemment, le chef de pôle aura intérêt à ce que le chef de service soit d'accord avec lui. Mais je trouve gênant que le texte ne comporte pas le terme de chef de service et précise que c'est le chef de pôle qui effectue le recrutement. L'amendement n° 1203 propose donc une mesure de bon sens : que la nomination des chefs de pôle se fasse avec l'accord du président de la commission médicale d'établissement et, dans les CH...

Nous avons eu cette discussion et Mme la ministre s'est prononcée. Il est évident que, s'il n'y a pas cohérence dans la création d'un pôle, il faut conserver les services. C'est le sens de l'amendement n° 119. Que cela soit à Arras ou ailleurs, le service de radiologie sert à tous les autres services. Il ne peut pas être mis en pôle, sans quoi ce pôle serait totalement artificiel. Comment mettre un service de biologie en pôle avec un service de médecine ? Quand il n'y a pas de cohérence à la création d'un pôle, il est évident qu'il...

Dans ce cas, monsieur le rapporteur, laissez-leur la possibilité de ne pas s'organiser en pôles lorsque aucune cohérence n'existe. C'est du bon sens ! (L'amendement n° 119 n'est pas adopté.)

Cet amendement va finalement dans le même sens que celui que nous avons adopté tout à l'heure contre l'avis du rapporteur et qui prévoit l'avis conforme pour la nomination du chef de pôle. Donc, je le retire. (L'amendement n° 1204 rectifié est retiré.)

le directeur nommera les médecins dans des pôles, dont les limites sont pour le moins discutables, et qui semblent plus administratifs que médicaux. Il est donc nécessaire, à mon sens, qu'il ne puisse prendre de décision dans ce domaine sans un avis conforme de la commission médicale de l'établissement.

Je n'ai pas retiré l'amendement n° 116 par hasard, mais parce qu'il résulte, de la consultation de plusieurs présidents de CME que l'avis de celle-ci devra de toute façon être suivi si l'on veut éviter un clash entre les pouvoirs médical et administratif. En revanche, je ne partage pas l'avis de Mme la ministre sur un point : le chef de pôle n'est pas toujours celui qui dirige et qui soigne. D'où la rédaction : « le chef de pôle, lorsqu'il existe », car les pôles ne sont pas obligatoires dans tous les cas. Mais nous y reviendrons.