Intervention de Roselyne Bachelot-Narquin

Il est assez touchant de voir M. Le Guen se faire l'ardent défenseur de la réforme d'Alain Juppé : comme quoi, tout arrive !

Il peut être utile, pour répondre à ces intéressantes interventions, de rappeler la philosophie de l'article 31. De quoi s'agit-il ? D'expérimenter de nouveaux modes de rémunération – et je note que votre assemblée y est unanimement favorable –, qu'il s'agisse de ceux des professionnels de santé ou du financement de centres de santé, afin de remplacer ou de compléter le paiement à l'acte.

L'expérimentation que je vous propose pourra ainsi déroger aux dispositions relatives aux tarifs d'honoraires, de rémunérations et de frais accessoires que nous connaissons. Une autre forme d'expérimentation, que vous avez à juste titre liée au problème de la démographie médicale, sera menée sur la permanence des soins, avec la fixation du montant et des modalités de financement des forfaits attribués aux médecins qui l'assurent. Les modalités de mise en oeuvre de cette expérimentation seront fixées par décret. Elle pourrait commencer à la mi-2008.

Il n'est pas besoin de rappeler l'intérêt de la démarche : chacun, de M. Préel à Mme Fraysse ou M. Vitel, a bien voulu le faire. Les professionnels de santé libéraux sont presque intégralement rémunérés à l'acte, les éléments forfaitaires étant tout à fait marginaux – le forfait pour les affections de longue durée, par exemple, représente moins de 5 % des rémunérations des généralistes.

L'inadéquation du paiement à l'acte à certaines formes de prise en charge est dénoncée depuis longtemps. On observe aussi, de la part des nouvelles générations de médecins – notamment généralistes – une demande croissante d'un autre type de rémunération qui n'apparaissait pas, il faut bien le dire, chez les anciennes. Une évolution des mentalités est indispensable à la réussite de la démarche que je vous propose.

Les objectifs sont nombreux : libérer du temps médical, maîtriser les coûts, valoriser les démarches qualitatives ou développer de nouvelles pratiques – prévention, éducation thérapeutique, amélioration de l'accès aux soins et de la coordination. Les expérimentations concerneront bien sûr les soins primaires dans le cadre de l'organisation actuelle de notre système de soins. Elles visent en priorité les médecins généralistes, quelques spécialistes et les personnels paramédicaux tels que les infirmiers. Elles se dérouleront dans les cabinets de groupe et les centres de santé, sans oublier, bien entendu, les cabinets d'exercice isolés. Les effets pervers, que l'on ne saurait évidemment exclure, seront tout particulièrement surveillés – allongement des listes d'attente ou sélection des patients par exemple. Ces expérimentations ne concerneront que des médecins volontaires dans un nombre suffisant de régions – quatre ou cinq –, et l'assurance maladie en sera bien sûr partie prenante.

S'agissant des expérimentations relatives à la permanence des soins, vous avez évoqué des rapports parlementaires, un rapport de l'inspection générale des affaires sociales, un autre de l'inspection générale de l'administration, et – dernier en date – l'excellent rapport de juillet 2007 rédigé par le docteur Grall, conseiller général des établissements de santé : tous dressent, pour employer un terme poli, un bilan contrasté de la permanence des soins. Au vu de la mise en oeuvre de l'avenant n° 4 de la convention médicale, il apparaît en effet nécessaire de repenser l'organisation de l'accès aux soins.

En outre, bien que cet avenant ait instauré un triplement du montant de l'astreinte, la participation des médecins au tableau de permanence des soins s'avère dans certains départements assez aléatoire – pour le dire encore poliment. Dans ces conditions, compte tenu du montant de l'enveloppe dédiée à ce dispositif – 370 millions d'euros en 2006, ce qui n'est pas rien – celui-ci s'avère insuffisant et coûteux. Le Gouvernement souhaite donc, avec les mesures proposées, en assurer un meilleur pilotage. Aussi, les expérimentations compléteront les missions régionales de santé pour ce qui concerne le financement des maisons médicales de garde, ainsi que les adaptations de l'organisation et des modalités de financement aux particularités locales. Les expérimentations pourraient être conduites dans une demi-douzaine de régions et, sans préjuger de la réforme de la permanence des soins, permettront d'explorer certaines pistes.

Des questions m'ont été posées au sujet des nouveaux modes de rémunération. Il s'agira de combiner des modes de rémunération que vous connaissez : capitation, forfait par pathologie, paiement à l'acte, incitations aux résultats individuels s'agissant des médicaments ou de l'indemnité journalière et enfin, pourquoi pas, une partie de salariat.

Telles sont les expérimentations que nous allons conduire dans les régions pilotes en ce qui concerne les nouveaux modes de rémunération et l'organisation de la permanence des soins. Ne nous faisons pas d'illusions : il faudra vaincre certaines difficultés tenant à l'acceptation du dispositif par les professionnels, au choix des modes de rémunération, au calcul technique des forfaits ou à la lisibilité pour les patients, habitués au paiement à l'acte. La mise en oeuvre sur le terrain, enfin, demandera un pilotage local, au moins au début.

Tels sont, mesdames et messieurs les députés, les éléments que je voulais développer au sujet de cet article très important.