Intervention de Claude Leicher

Je partage votre point de vue : il faut une volonté politique cohérente. Nous voulions simplement éviter d'ajouter de nouvelles structures. De nombreuses personnes compétentes peuvent assurer cette cohérence et le système conventionnel a bien l'intention de travailler en ce sens, en tenant compte du contexte réglementaire et législatif.

Si vous souhaitez que la politique de prévention s'organise autour du médecin traitant et des soins de santé de premier recours, cela signifie que la formation initiale à la prévention et au dépistage fait partie des missions des enseignants de médecine générale et de santé publique, prévus par la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires. Notre pays compte actuellement 11 000 étudiants en médecine générale, 25 professeurs et une centaine d'enseignants maîtres associés, ainsi que des maîtres de stage dont le nombre a sensiblement augmenté, grâce notamment à l'Intersyndicale nationale autonome représentative des internes de médecine générale. Lorsque les jeunes internes viennent dans nos cabinets, ils réalisent bien que notre temps est partagé entre la prévention, le dépistage et le soin. Comment, d'ailleurs, un médecin pourrait-il aujourd'hui se désintéresser de la prévention alors que la population se préoccupe de préserver sa santé ?

La formation médicale initiale est absolument essentielle et l'on ne peut que se féliciter de l'existence, désormais, d'un tronc commun à différentes professions de santé. S'impose ainsi petit à petit l'idée qu'il faut sortir du tout médical. Les sages-femmes, par exemple, ont toute leur place dans le champ de la prévention : même si elles ne sont pas très nombreuses dans le secteur libéral, ce sont elles qui suivent l'essentiel des grossesses à l'hôpital, à nos côtés puisque, en périnatalité, la part des généralistes a nettement augmenté ces dernières années. Il est indispensable d'avoir la culture de la santé publique, et pas seulement de la santé de l'individu qui est en face de soi. Or, sur ce plan, la convention médicale assure un gain qualitatif majeur.

Quant aux conflits d'intérêts, les médecins y sont sans cesse confrontés dans la mesure où ils ont intérêt à avoir devant eux des gens malades – à moins qu'ils ne soient salariés, auquel cas l'intérêt est inverse ! D'où la nécessité, précisément, de valoriser l'activité de prévention et de dépistage. Il n'est pas raisonnable, pour revenir à cet exemple, que tant de frottis soient prescrits à de jeunes femmes. D'où notre idée de faire figurer dans la convention un contrat d'amélioration des pratiques individuelles centré sur le dépistage du cancer du col de l'utérus et d'améliorer la rémunération à condition que le dépistage s'effectue dans le cadre des recommandations – je rappelle que celles-ci prévoient un dépistage tous les trois ans, et non pas tous les deux ans comme cela se pratique actuellement. L'assurance maladie a donc fait un bon calcul. En effet, même si leur nombre devrait légèrement augmenter, on fera moins de frottis à des femmes qui n'en ont pas besoin et plus à celles qui en ont besoin.

Le fait de mettre en concurrence les professionnels de santé entre eux – cela a longtemps été le cas des pédiatres et des gynécologues face aux médecins généralistes – génère une concurrence inappropriée sur le nombre d'actes, et c'est un facteur majeur de dépenses indues qui n'est pas pris en compte. On ne peut, par exemple, systématiquement prescrire des ostéodensitométries à toutes les femmes ménopausées, car ce n'est absolument pas justifié et ne correspond à aucune recommandation. En matière de santé, les conflits d'intérêts ne peuvent se résumer à ceux qui ont été médiatisés et qui concernaient le médicament. Les professionnels peuvent y être confrontés dans l'exercice même de leur activité. Il faut donc veiller à ce que les modes de rémunération permettent de gérer correctement ces situations en récompensant le respect des référentiels de qualité.