Intervention de Michel Grall

Pour vous répondre en même temps qu'au propos liminaire du rapporteur, je dirai qu'un pilote, quel qu'il soit, doit avoir la légitimité suffisante pour imposer une stratégie resserrée autour d'objectifs précis, correspondant aux déterminants de santé majeurs. Les plans stratégiques d'action, qui seront déclinés au plus proche des populations, dans le temps et par les acteurs sur le terrain, doivent rassembler les bonnes pratiques. Il faut mettre en oeuvre, dans le champ de la santé publique et de la prévention, ce qui se fait dans le champ du soin, avec l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé ou médicosociaux, ou ce qui se faisait avec l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé.

Une fois donnée l'impulsion stratégique, la déclinaison sur le terrain va traduire l'état des forces, des compétences et de la qualité des uns et des autres, mais l'exemple évoqué de l'Île-de-France ne doit pas être généralisé à l'ensemble du territoire. C'est au directeur général de l'agence régionale de santé de définir, sur la base des objectifs arrêtés, les liaisons à établir et la politique à mener en fonction des situations locales.

Au niveau national, l'Institut national de prévention et d'éducation à la santé est soumis au contrat d'objectifs et de performance passé avec l'État. C'est un moyen, pour le pouvoir régalien, d'affirmer les grandes lignes de la politique qui sera ensuite déclinée localement. La Conférence nationale de santé s'est penchée sur la traduction opérationnelle de la politique de santé sur le terrain. Cette politique doit être visible pour que les gens puissent se l'approprier et prendre leur santé en main. Après, c'est une affaire de pratique intrarégionale.

La politique nationale a vocation à s'appliquer sur l'ensemble du territoire avec des inflexions qu'il revient aux agences régionales de santé de définir en fonction de situations qui peuvent varier au regard des déterminants de santé, même si le corpus auquel se référer est le même.