Intervention de Jean-Yves Grall directeur général à la direction générale de la santé au ministère du travail

Nommé depuis maintenant six mois, je commence à avoir une vision d'ensemble du dispositif et j'ai conscience qu'il est nécessaire aujourd'hui plus que jamais d'optimiser l'utilisation de nos ressources pour atteindre nos objectifs. Cela justifie l'existence d'un lien très fort entre l'État et la direction générale de la santé, d'une part, et l'assurance maladie, d'autre part.

Ce lien se traduit formellement, au niveau de la direction générale de la santé, par l'existence de trois dispositifs : le Comité national de santé publique où, à côté des représentants de l'État, siège le directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ; la convention d'objectifs et de gestion entre l'État et l'assurance maladie ; le contrat État-Union nationale des caisses d'assurance maladie qui détermine des objectifs sur lesquels se fondent les actions. L'objectif est bien de concentrer, d'optimiser et de coordonner ces dernières.

Au niveau de l'État, chacun des ministères mène, sinon sa politique de prévention, du moins des actions que le Comité national de santé publique a pour mission de coordonner. Mais très objectivement, même s'il se réunit régulièrement, ce comité créé par la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique n'est pas très opérationnel et ses décisions ne conduisent pas à une résultante sur laquelle les ministères pourraient s'aligner.

Ce lien est davantage organisé entre l'assurance maladie et l'État. Le régime général, la Mutualité sociale agricole, le Régime social des indépendants ou d'autres intervenants agissent dans le cadre de programmes pluriannuels. Une nouvelle convention a été passée avec les acteurs de santé, en particulier avec les médecins qui peuvent s'appuyer sur les contrats d'amélioration des pratiques individuelles pour évaluer leur pratique professionnelle.

Le lien entre l'assurance maladie et l'État se traduit aussi dans la déclinaison des politiques au sein des agences régionales de santé. Il existe en effet un comité national de pilotage des agences régionales de santé – dont fait bien sûr partie le directeur de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés – qui discute de la mise en oeuvre de ces politiques dans le cadre du contrat qui lie l'État et les agences.

Enfin, sur le terrain, le lien entre l'État et l'assurance maladie se concrétise à travers des actions et des consultations. Je pense, notamment, dans le cadre du projet régional de santé, aux commissions de coordination des politiques menées, dont la politique de prévention – formellement inscrite dans la loi.

Ce lien existe donc. Il convient effectivement de le renforcer, ne serait-ce qu'au niveau de l'État.

Le pilotage d'une politique de santé homogène supposerait que le Comité national de santé publique joue un rôle beaucoup plus important. Je le répète : même s'il se réunit souvent, il est très peu opérationnel – peut-être parce que les directions y sont relativement sous-représentées. Ce comité devrait être à même de défendre une stratégie. Il doit donc être dirigé par une personne disposant d'une forte légitimité, susceptible de peser sur les choix et les décisions. Voilà pourquoi je soutiens l'idée selon laquelle il devrait s'agir d'un pilote identifié comme tel, et disposant d'une assise juridique solide.

Quant à la santé environnementale, la direction générale de la santé a engagé une réflexion prospective sur la politique de santé publique, qui recouvre notamment ce champ. Un document détermine les axes selon lesquels travailler et l'action que doivent mener sur le terrain les agences régionales de santé, qui sont liées à l'État par un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens. Les agences régionales de santé concluent en particulier des contrats locaux de santé, qui constituent un des éléments de la transversalité découlant d'une stratégie nationale, et un levier très fort pour le déploiement des politiques de santé – santé environnementale, soins de premier recours, prévention, en particulier en relation avec les collectivités territoriales.