Intervention de Dominique Libault

La convention d'objectifs et de gestion entre l'État et la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés définit les objectifs et les moyens alloués à chacun des fonds gérés par cette dernière, y compris le Fonds national de prévention d'éducation et d'information sanitaires. La Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés dresse régulièrement un bilan et transmet l'évaluation des actions conduites à l'aide de ces sommes, en vertu du principe selon lequel l'État stratège fixe les orientations mais fait confiance pour leur mise en oeuvre à l'opérateur, à charge pour celui-ci de lui rendre régulièrement des comptes.

Cela étant, une grande partie des actions de prévention consiste en des programmes nationaux de santé publique très pilotés, comme les dépistages ; l'autre partie est organisée à l'échelon régional, les fonds venant abonder les agences régionales de santé en vertu de conventions passées avec l'assurance maladie. Les fonds sont ensuite gérés dans un souci de cohérence territoriale. Le regard de l'État est donc double : national, à travers la convention d'objectifs et de gestion, et territorial, à travers les agences régionales de santé.

Nous veillons à maintenir cette cohérence, sans nous priver de la force de frappe de l'assurance maladie. Lorsque les agences régionales de santé ont été mises en place, certains ont plaidé pour qu'elles reçoivent l'ensemble des fonds destinés à la prévention. J'y suis personnellement réticent. Disposant des médecins conseils, du Fonds de prévention d'éducation et d'information sanitaires et des assistantes sociales, l'assurance maladie est en effet particulièrement bien placée pour transmettre des messages de prévention, par l'intermédiaire des professionnels de santé ou de ses délégués, et pour négocier des objectifs de performance, y compris en santé publique, dans le cadre des conventions. On ne peut pas à la fois déplorer que l'assurance maladie se consacre trop au curatif et pas assez au préventif et vouloir qu'elle se désintéresse de la prévention. Je crois que cette erreur a été évitée jusqu'à présent.

S'agissant des indicateurs négociés avec les médecins, je rappelle que le Gouvernement a proposé au Parlement un contrat d'amélioration des pratiques individuelles. L'initiative en revient à la direction de la sécurité sociale : nous avions en effet constaté que les partenaires conventionnels montraient une certaine réticence à traiter la question de l'évolution des modes de rémunération et, en particulier, du passage à la rémunération à la performance. À l'époque, les syndicats y étaient même totalement opposés. Il nous a paru intéressant de nous doter d'un aiguillon et de donner la possibilité à l'assurance maladie de proposer aux médecins, individuellement, un contrat de performance. Celui-ci a très bien marché, puisque quinze mille généralistes y ont adhéré. Au vu de ces résultats, les syndicats se sont convertis à l'idée et ont proposé d'intégrer le contrat de performance à la convention médicale, ce qui a été accepté par le Gouvernement et l'assurance maladie. On a largement repris les indicateurs initiaux des contrats d'amélioration des pratiques individuelles, en y incluant toutefois quelques modifications consécutives aux négociations.