Intervention de Jean-Luc Vieilleribière

Le paiement à l'acte n'est pas l'alpha et l'oméga du financement du système de santé. Nous avons besoin d'une diversification des modes de rémunération. C'est dans cette voie que s'engage d'ailleurs la dernière convention médicale à travers le paiement à la performance, avec des indicateurs, certes perfectibles, au fil de l'expérience et du temps. Vérifier le suivi des vaccinations, ainsi que des dépistages, et les analyses des diabétiques, est déjà un progrès.

Plus nous progresserons dans la diversification des modes de tarification, plus nous disposerons de marges de déconcentration vers les échelons territoriaux. Aujourd'hui, elle s'opère dans le cadre conventionnel. Peut-être y aura-t-il toujours une place pour le paiement à la performance dans ce cadre, mais on peut aussi envisager des modes de paiement à la performance plus déconcentrés à l'avenir.

S'agissant du rendement des dépenses de prévention, la question est extrêmement complexe. Sauf dans certains cas très particuliers, il est très difficile d'avoir une perception de ce rendement. En tout état de cause, je ne pense pas que les décisions de faire ou de ne pas faire de la prévention reposent d'abord sur des considérations économiques. Certes, le raisonnement économique a sa place, mais il est encore plus présent lorsqu'il s'agit de choisir entre les différents moyens de faire de la prévention. On trouverait sûrement des marges de redéploiements financiers importants si, sur chaque objectif précis de prévention de santé publique, on s'interrogeait sur l'efficacité sanitaire et le rendement économique du dispositif. Il faudrait en outre vérifier que le dispositif en question ne contribue pas à renforcer les inégalités de santé, car le public le plus sensible à la prévention n'est souvent pas celui qui en a le plus besoin.

(M. Jean-Luc Préel remplace M. Jean Mallot à la présidence de la séance.)