Intervention de Jean-Luc Vieilleribière

J'ai dit que c'était plus juste : je n'ai pas parlé de justice parfaite. Cela me semble préférable à une dotation globale reposant sur des bases historiques datant de plusieurs décennies. Lorsque j'étais à la direction de la sécurité sociale, j'ai lancé des études permettant de comparer la consommation de soins entre les différents départements et les différentes régions. La direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques a beaucoup travaillé sur ces sujets à partir des données de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés afin d'avoir la vision la plus globale possible. Aux termes de ces enquêtes et après avoir redressé les caractéristiques sanitaires et sociales de la population, il apparaît que les écarts régionaux ou départementaux de dépenses de soins hospitaliers ne sont pas très importants. En matière de soins ambulatoires, en revanche, il reste de nombreux facteurs inexpliqués. On sait que les dépenses par tête de soins de ville sont beaucoup plus importantes dans le sud de la France que dans le nord, ce qu'explique peut-être en partie la structuration différente du médico-social.

Dès lors qu'on adopte un système de tarification nationale et de liberté d'installation des professionnels de santé, il serait délicat de résoudre la contradiction qui apparaîtrait si les objectifs étaient fixés au niveau régional. Souhaite-t-on politiquement pousser la confusion jusqu'au bout ? Les tarifs deviendraient alors régionaux, ce qui ne manquerait pas de poser des questions concernant l'égalité financière des citoyens. Souhaite-t-on remettre en cause la liberté d'installation ?

S'agissant toujours de la régulation, je veux souligner un autre paradoxe. Nous avons fortement développé la tarification à l'acte en passant à la tarification à l'activité (T2A), mais les leviers de régulation infra-annuelle, en cas de risque de dépassement de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie, se concentrent sur les reliquats budgétaires, et notamment sur nos fameux fonds alors même qu'on a créé des agences régionales de santé. On prétend instituer des agences régionales de santé responsables, mais on régule les seuls leviers directs dont elles disposent. Pourquoi ne fait-on pas porter davantage la régulation infra-annuelle sur le tarif des actes ? À peine les agences régionales de santé sont-elles créées qu'on commence à amputer leurs moyens !