Intervention de médecin général Gérard Nédellec

Voici un peu plus d'un an, j'ai eu l'honneur d'être auditionné par votre commission. C'était quelques semaines avant la parution du rapport de la Cour des comptes intitulé « Médecins et hôpitaux des armées ».

Avant tout autre développement, je souhaite appeler votre attention sur l'effet désastreux que ce rapport a eu sur le moral de mes personnels et sur le sentiment d'injustice, voire d'humiliation, que chacun a pu ressentir.

Depuis cet événement marquant, le service a continué à remplir ses missions opérationnelles en soutien de l'ensemble des forces et a poursuivi sa transformation. Engagé depuis 2008, ce processus a été ajusté en fonction des mutations de son environnement, en particulier la loi hôpital, patients, santé, territoires (HPST) promulguée en 2009, qui a remodelé en profondeur la santé publique.

Avant de répondre à vos questions, je voudrais aborder la mission prioritaire du service que constitue le soutien opérationnel des forces puis sa transformation pour laquelle des jalons importants ont déjà été franchis, avant d'envisager le projet de service validé par le ministre de la défense et des anciens combattants. Enfin, je vous indiquerai comment le service se rapproche du dispositif de la santé publique pour améliorer son efficience économique tout en préservant sa capacité opérationnelle et l'autonomie de décision du ministre de la défense et du chef d'état-major des armées.

Le contrat opérationnel du service de santé des armées, revu et validé en 2010 par l'état-major des armées, est dimensionné pour répondre aux contrats opérationnels issus du Livre blanc sur la défense et la sécurité nationale. Il consacre la juste adaptation des capacités du service aux besoins réels exprimés par les armées et la gendarmerie nationale.

De par sa mission au profit des forces armées, le service de santé constitue une composante du système de défense nationale, placée sous l'autorité de l'état-major des armées (EMA). Le concours à l'offre de soins du service public s'impose pour le maintien à niveau des compétences de tous les personnels exigées en opérations et permet au service, qui prend en charge une patientèle civile dans les hôpitaux d'instruction des armées (HIA), d'être associé aux objectifs communs de santé publique tout en finançant une partie significative de son dispositif.

Pour le chef d'état-major des armées, détenir un SSA pouvant soutenir les forces dans son scénario le plus dimensionnant, c'est garantir sa liberté d'action, c'est-à-dire sa capacité à engager des forces sans devoir faire appel à d'autres États pour son soutien médical.

À ce titre, le service de santé français est, en volume, le premier service de santé de l'Europe occidentale et le second de l'OTAN. Outre les responsabilités que cette position confère à la France en matière de soutien médical multinational – qui se traduit notamment par un leadership français dans l'hôpital de théâtre de Kaboul –, cette situation lui permet d'accroître les coopérations possibles avec ses homologues allemands et britanniques.

En 2011, il a déployé la totalité de la palette des capacités décrites au contrat opérationnel tout en poursuivant la modernisation de ses moyens et de ses modes d'action. Cet engagement opérationnel a été réalisé au profit de toutes les armées, dans des contextes allant du maintien de la paix au conflit asymétrique. Le service a assuré le soutien médical simultané de trois opérations de guerre, sur les théâtres afghan et ivoirien ainsi qu'au profit de l'opération Harmattan.

Alors que les bilans chiffrés portent sur les neuf premiers mois de l'année, il est déjà possible d'affirmer qu'ils seront en fin d'année supérieurs à ceux des deux dernières tant en ce qui concerne le nombre de personnels déployés que celui des blessés pris en charge.

Je souhaite me concentrer sur le soutien médical des forces déployées en Afghanistan. Les caractéristiques de ce conflit ont amené le service à imaginer de nouvelles réponses pour la prise en charge des blessés. La médicalisation et la chirurgicalisation de l'avant, piliers de notre doctrine, ont fait l'objet de modernisation tant en terme de matériels employés que de processus de prise en charge. Au cours de leur période de mise en condition avant projection, tous les militaires projetés sur ce théâtre bénéficient d'une formation de sauvetage de combat de premier niveau qui leur permet de pratiquer les premiers gestes d'urgence. Une formation de deuxième niveau, dont la pratique est strictement réservée aux situations d'exception, est administrée aux périmédicaux, placés au sein des sections de combat. Elle les rend capables de gestes plus techniques mais salvateurs, ce que confirment les comptes rendus établis par nos praticiens.

Après ces gestes de sauvetage, les blessés sont pris en charge par les unités médicales opérationnelles placées au plus près des zones de combat puis évacués vers les formations hospitalières de théâtre et enfin vers le territoire national.

L'expérience montre que toutes ces étapes se pratiquent dans les délais validés et exigés par l'OTAN : dix minutes pour le sauvetage, une heure avant une prise en charge médicale, deux heures au maximum avant un premier passage au bloc opératoire.

Au bilan provisoire de cette année 2011, plus de 1 700 personnels soignants du service de santé ont été engagés sur les théâtres d'opérations. En moyenne, plus de 60 postes médicaux, cinq équipes d'évacuation sanitaire par hélicoptère et six équipes chirurgicales auront assuré l'ensemble des missions de soutien des forces projetées. Ils représentent 4 % des effectifs en opérations extérieures mais ce pourcentage dépasse 6 % sur le théâtre afghan. Ce dernier a mobilisé près de la moitié des ressources projetées.

262 militaires français en ont été évacués depuis le 1er janvier mais ils ne représentent qu'une partie des blessés pris en charge à l'avant par les équipes médicales de la Task Force La Fayette. Ces dernières oeuvrent au sein des unités de combat et on dénombre plus de 40 relèves « sous le feu » depuis le début du mandat en cours. Les bilans des équipes médicales d'évacuations par hélicoptère sont également éloquents : en moyenne 60 évacuations sanitaires et plus de 100 blessés évacués par mandat de trois mois. Plus de 16 000 actes réalisés au sein des postes médicaux, 2 500 consultations spécialisées, ou encore plus de 1 000 interventions chirurgicales témoignent de l'intensité de l'engagement des forces et du service de santé. À cela s'ajoute l'activité liée aux autres théâtres, ivoiriens ou tchadiens.

Pour l'ensemble des théâtres, près de 700 militaires français ont été évacués vers la métropole, dont 80 justifiaient une évacuation stratégique médicalisée classée prioritaire et réalisée par avion type FALCON ou par le dispositif d'évacuation MORPHEE, mis en oeuvre deux fois cette année.

Le soutien psychologique des militaires constitue depuis de nombreuses années une priorité de l'état-major des armées et du service de santé. Le durcissement de l'engagement sur le théâtre afghan a montré la nécessité de renforcer ce soutien dans ses deux composantes que sont le soutien psychosocial et le soutien médico-psychologique qui, seul, relève de la compétence du service.

Pour renforcer ce soutien, le ministre de la défense a mandaté le SSA pour mettre en place et piloter un plan d'actions impliquant les états-majors, l'action sociale des armées et la caisse nationale militaire de sécurité sociale. Il s'agit de détecter et de prendre en charge immédiatement puis dans la durée tout militaire ou ancien militaire souffrant de troubles psychiques post-traumatiques.

Afin de garantir capacité et réactivité opérationnelles au service des forces, le SSA doit disposer de moyens adaptés tant en opérations que sur le territoire national. C'est pourquoi il a engagé depuis 2008 un processus de transformation.

La création des bases de défense a eu pour corollaire la réorganisation du soutien médical de proximité par le regroupement des moyens relevant de la fonction santé dans les 55 centres médicaux des armées en métropole et les 14 centres médicaux interarmées (CMIA) outre-mer.

Cette réorganisation, menée avec la volonté de prendre en compte les spécificités de chaque armée et de la gendarmerie nationale, donne entière satisfaction et a d'ores et déjà démontré la validité de son concept au regard du maintien, voire de l'amélioration, des niveaux de service rendu.

Deuxième grand projet, la formation initiale des praticiens des armées a été réorganisée pour répondre à un double objectif : s'adapter aux évolutions de la réforme de l'enseignement supérieur et veiller à une meilleure adaptation de nos praticiens à la réalité de leurs conditions d'exercice grâce à la formation initiale et opérationnelle.

Ceci s'est traduit par la fermeture des écoles du service de santé des armées de Bordeaux et Lyon-Bron le 1er juillet 2011 et la création de l'école de santé des armées (ESA) le 2 juillet 2011 sur le site de Bron.

La formation initiale d'officier a évolué et la part accordée aux formations spécifiques aux milieux et opérationnelles a fortement augmenté. Le service de santé a optimisé son dispositif de formation en constituant un véritable pôle lyonnais. La formation des paramédicaux est toujours réalisée à l'école du personnel paramédical à Toulon.

La réorganisation de la recherche a pour objectif de disposer d'un outil plus opérationnel et performant dans ses activités au profit de la défense et de la sécurité nationale.

Le 1er mars 2009 a été créé l'institut de recherche biomédicale des armées. Les trois instituts et le centre de recherche seront regroupés sur un seul site ce qui nécessite d'importants travaux d'infrastructure à Brétigny-sur-Orge, intégrant notamment un ensemble d'unités possédant un niveau de sécurité biologique de 2 à 4. Les travaux débuteront en mai 2012, en vue d'une livraison prévue en septembre 2013.

Quatrième et dernier projet de modernisation de la fonction santé, la rationalisation du dispositif de ravitaillement sanitaire permettra d'optimiser ses capacités de stockage et de disposer d'une chaîne optimisée, tant dans sa dimension opérationnelle que dans la qualité du service rendu à ses clients et partenaires.

À l'échéance de 2013, il sera constitué de deux établissements de ravitaillement sanitaire à Marseille et à Vitry-le-François et une plate-forme logistique dédiée aux matériels non pharmaceutiques, intégrée à l'établissement central des matériels du SSA d'Orléans-Chanteau. Cette plateforme sera livrée en janvier 2014.

Dans le même temps, le service s'est inscrit dans la mise en place du dispositif de rationalisation de l'administration générale et du soutien commun ainsi que des soutiens spécialisés hors du domaine santé. Ainsi a-t-il conduit l'insertion en base de défense de la totalité de ses formations.

Enfin, un effort est porté sur la fonction achats, dont la centralisation par la direction des approvisionnements en produits de santé des armées est pleinement opérationnelle depuis le 1er janvier 2011, date à laquelle cette direction est devenue l'unique opérateur des achats « santé » du ministère de la défense.

La composante hospitalière comprend un ensemble de 2 657 lits et places répartis sur neuf établissements. Elle constitue le vivier de compétences nécessaire pour la réalisation du contrat opérationnel du service. Ces établissements concourent au service public hospitalier et sont entrés dans le dispositif de la tarification à l'activité depuis le 1er janvier 2009.

Les gains escomptés de cette réforme sont de 588 équivalents temps plein et de 230 millions d'euros sur la période 2008-2018. À la fin de l'année 2011, 62 % des déflations en emplois auront été réalisées. Tous les personnels ont été reclassés ou le seront pour la fin de l'année. Les démarches de reclassement pour les fermetures prévues en 2013 ont été entamées dès cet été.

Ainsi la transformation du SSA devrait dégager une économie annuelle de fonctionnement de 40 millions d'euros au terme de la réforme.

Nous menons donc depuis 2008 une réforme de grande ampleur qui touche l'ensemble des composantes et l'ambition du SSA est de continuer à satisfaire le besoin opérationnel des forces, tout en améliorant sa performance économique.

Afin de répondre aux recommandations de la Cour des comptes, j'ai élaboré un projet de service, que j'ai présenté au ministre le 15 avril 2011 et qu'il a validé. Il a été présenté en conseil des ministres le 18 mai dernier.

Il formalise l'ambition de modernisation du service et a pour objectif de poursuivre son adaptation aux exigences du contrat opérationnel, en le faisant reposer sur un coût de possession accepté et maîtrisé. Il s'inscrit dans le prolongement du programme de transformation que je viens d'évoquer et intègre l'ensemble des évolutions intervenues depuis comme la promulgation de la loi HPST en 2009, le plan stratégique des armées 2015 intervenu en 2011, et que les orientations complémentaires données par le ministre de la défense et des anciens combattants.

Il s'articule autour de quatre grands axes :

– la redéfinition de l'offre de soins au profit de la communauté de défense ;

– la poursuite de l'effort sur le recrutement et la formation des professionnels de santé ;

– la consolidation des cinq composantes du service ;

– l'amélioration de la performance économique de l'ensemble du SSA.

S'agissant du premier axe, un parcours de soins ouvert à l'ensemble de la communauté de défense, dans les CMA et les HIA est en cours de mise en oeuvre. La priorité est donnée aux militaires blessés en opération extérieure afin de les faire bénéficier d'une prise en charge qui puisse se poursuivre au-delà de leur hospitalisation, après leur évacuation médicale.

L'effort sur les professionnels de santé a pour objet de garantir au service de disposer du potentiel humain adapté et de maîtriser le recrutement et la formation de ses personnels. La formation initiale et continue de tous les personnels est ainsi en permanence adaptée aux évolutions universitaires ou aux nécessités des conflits.

Le troisième axe concerne le maintien de l'ensemble des domaines du service en prenant en compte les dimensions interministérielles et internationales de la mission. Il vise à préserver la cohérence d'un dispositif reposant sur cinq composantes essentielles et indissociables pour accomplir sa mission : médecine d'unité, secteur hospitalier militaire, ravitaillement sanitaire, recherche biomédicale de défense et enfin formation médicale et paramédicale.

Enfin, le quatrième et dernier axe a été défini en cohérence avec les conclusions du rapport de la Cour des comptes. À ce titre, le service s'est engagé plus fermement dans un processus d'amélioration de son efficience économique globale, pour ce qui concerne notamment sa composante hospitalière, dont le format est préservé à l'heure actuelle.

Pour atteindre cet objectif et afin de conserver une autonomie de décision du ministre, le service n'a pas souhaité suivre la recommandation de la Cour préconisant une décentralisation de l'offre de soins et a fait le choix stratégique de conserver une gouvernance hospitalière centralisée, seule à même d'assurer un pilotage efficace de l'offre de soins militaire dont la finalité est la satisfaction du contrat opérationnel. Le ministre a confirmé cette disposition et a proposé au ministre de la santé des voies de progrès permettant un dialogue rénové entre les deux systèmes de santé.

Un plan de performance économique hospitalière, décliné par hôpital en fonction de ses caractéristiques propres, est mis en oeuvre sur cinq ans autour de trois orientations : augmentation des produits, maîtrise des charges et amélioration de la qualité comptable ainsi que du pilotage de la performance. J'ai ainsi signé un plan d'action avec chaque chef d'établissement en juin 2011.

L'augmentation des recettes et des produits résulte, d'une part, d'une augmentation de l'activité hospitalière et des recettes issues de l'assurance maladie évaluée à plus de 19 % sur la période 2011-2015 et, d'autre part, d'un meilleur recensement et d'une meilleure valorisation de l'activité et des prestations non remboursables réalisées au profit des forces et de l'ensemble des services de l'État.

Leur recueil et leur valorisation notamment pour ce qui concerne l'hôpital sont essentiels. La valorisation dans l'ensemble de ces composantes est aujourd'hui comptabilisée au coût de revient.

La maîtrise des charges qui est indispensable repose sur un effort sur la masse salariale en optimisant les ratios entre civils et militaires et entre administratifs et techniques. Elle passe également par une véritable politique d'achats du service avec une régulation des achats et des coûts de fonctionnement des services et des plateaux techniques. Lorsque cela est possible, des coopérations avec les autres structures hospitalières des territoires de santé tels que les syndicats interhospitaliers ou les groupements de coopération sanitaire de moyens sont recherchées sur des thématiques communes.

Enfin, le troisième levier d'action concerne l'amélioration de la qualité comptable et du pilotage de la performance. Celle-ci sera obtenue grâce au développement d'outils de gestion, notamment en matière de recueil d'activité et de comptabilité analytique. Cette dernière permettra une connaissance plus fine et fiable des coûts, autorisant la comparaison avec les structures civiles pour des domaines d'activités analogues. Ces outils seront pleinement opérationnels pour débuter la gestion 2012 et seront accompagnés de la mise en place de formations, en liaison avec l'école des hautes études de santé publique de Rennes, au profit des équipes de direction des HIA. Elles porteront notamment sur la gestion médico-économique.

Au total, ce plan d'action hospitalier devrait conduire le service à réduire de 50 % le « déficit » établi par la Cour de comptes, 281 millions d'euros en 2009, soit une diminution de 150 millions d'euros entre 2009 et 2015. À cette échéance, l'objectif est de présenter un coût de possession comparable à celui des établissements publics de santé. Il sera constitué essentiellement du surcoût lié aux pensions militaires et civiles. Dans ces conditions, et malgré les exigences propres au soutien opérationnel des forces et de leur juste valorisation, l'ambition du service est bien d'être, à périmètre équivalent, comparable dans ses résultats financiers aux hôpitaux publics.

J'en viens maintenant aux relations établies par le service avec la santé publique. Le service doit s'inscrire dans le dispositif de la loi HPST de manière raisonnée et il entend contribuer à l'offre de soins régionalisée dans un dialogue constructif avec les agences régionales de santé (ARS).

Le SSA doit garantir pour son personnel un haut niveau de technicité et de disponibilité qui passe par une pratique permanente dans des domaines nécessaires à son contrat opérationnel. Cet impératif ne peut être atteint que par un exercice dans des services spécialisés tels que les services de réanimation et de chirurgie capables de prendre en charge les urgences traumatiques, de traitement des brûlés, de médecine physique et de réadaptation. Les enjeux du service vis-à-vis du dispositif de santé publique tiennent au besoin de conserver un niveau d'activité suffisant pour les hôpitaux militaires, en identifiant certaines de leurs activités dans les parcours de soins proposés dans les réseaux locaux. Ce haut niveau d'activité est, par ailleurs, un facteur de succès du plan d'action hospitalier.

Ainsi le service s'inscrit dans une démarche d'amélioration du dialogue avec la santé publique, en cohérence avec les organisations respectives des deux ministères afin de concilier leurs missions. Au niveau central, un nouvel arrêté conjoint interministériel a été signé le 25 juin 2010 fixant les données relatives aux structures et activités de soins ainsi qu'aux équipements et matériels lourds. Un protocole pluriannuel d'objectifs et de moyens a été signé le 15 avril 2011 avec la direction générale de l'offre de soins (DGOS) et la direction de la sécurité sociale. L'ensemble des activités référencées a été validé par la DGOS, en concertation avec les agences régionales de santé de façon à concilier les impératifs de la défense avec la réponse aux besoins locaux de santé publique.

L'organisation et les moyens des HIA devant répondre aux besoins des armées, ils ne peuvent être appréciés au seul niveau régional au travers des besoins de la population du bassin sanitaire dans lequel ils sont implantés. C'est pourquoi les HIA ne sont pas soumis à l'autorité des ARS. Cependant, les médecins chefs des hôpitaux militaires participent, sous l'autorité du ministre, aux conférences sanitaires de territoire ou aux travaux préparatoires des schémas régionaux d'offre de soins.

Des contacts, des visites et des projets de collaboration ont été réalisés entre les ARS et les HIA, aboutissant à des propositions concrètes.

Afin de rechercher une meilleure synergie avec le dispositif de santé publique, j'ai donné des directives aux médecins chefs des HIA pour qu'ils se rapprochent de leurs homologues civils dans une logique de rationalisation des équipements tels que les mutualisations des moyens techniques ou d'équipements lourds au travers des groupements de coopération sanitaire de moyens, institués par la loi HPST, ou des centrales d'achats. Enfin les HIA mènent de nombreuses actions bilatérales de complémentarité et de partenariat. Ils adhèrent aux réseaux de santé. Ainsi, huit d'entre eux sont intégrés dans le maillage territorial d'accueil des urgences.

Cette inscription dans le dispositif de santé publique est menée de manière raisonnée afin de conserver l'autonomie de décision du ministre de la défense et du chef d'état-major des armées, sur le moyen capacitaire que représente le service dans le cadre du contrat opérationnel, tout en bénéficiant des économies d'échelle que peut offrir la santé publique.

J'espère vous avoir apporté les éléments d'informations vous permettant de constater que le service est en ordre de marche, qu'il se transforme et s'inscrit dans une logique de performance afin de répondre à sa mission prioritaire opérationnelle de soutien des forces sous l'autorité du ministre de la défense et des anciens combattants et du chef d'état-major des armées. Les différentes catégories de personnel manifestent leur profond attachement à notre institution et se sentent particulièrement utiles et efficaces. Cette perception positive est un gage de réussite pour la modernisation dans laquelle le service s'est résolument engagé.