Intervention de Laurent Chambaud

Les cent objectifs fixés par la loi de 2004 relative à la politique de santé publique sont en réalité plutôt un tableau d'indicateurs, avec ses avantages mais aussi ses limites. Cette loi a prévu cinq plans stratégiques, qui n'ont pas tous été mis en oeuvre ; j'estime qu'un des problèmes réside justement dans l'accumulation de plans. Mais je pense également que quel que soit le gouvernement en place, il sera toujours tenté de répondre aux pressions de divers groupes par des plans qui sont autant de « facilités ». Il me paraît donc illusoire de croire que l'on pourrait y renoncer. L'important, en réalité, est la « toile de fond » dans laquelle ils sont élaborés. Ils doivent reposer sur des orientations fortes et un nombre limité de priorités – pas plus d'une dizaine. Il convient aussi de résister à la tentation de « dérouler » un plan jusqu'à son niveau le plus détaillé. L'échelon national doit définir un cadre de travail ; son rôle est d'orienter les opérateurs qui déclineront ensuite, au niveau local, les axes qu'il a déterminés. Il n'a pas à définir un plan d'action qui relève, en réalité, des agences régionales de santé.

Je tiens par ailleurs à évoquer la difficulté que soulève la durée des plans élaborés. Les plans français courent généralement sur une période de cinq ans, ce qui est peu adapté lorsqu'on souhaite un nouvel élan. Dans les pays anglo-saxons, la durée des plans avoisine la dizaine d'années – c'est ainsi le cas au Québec. Or l'on sait qu'en matière de prévention, les actions s'inscrivent dans la durée et nécessitent un certain temps pour être mises en place. Un horizon temporel de quatre ou cinq ans n'est pas suffisant. J'ajoute que si un débat public était engagé sur les grandes orientations retenues, celles-ci transcenderaient les clivages politiques et seraient moins affectées par les changements de gouvernement. Il me semble fondamental d'assurer une continuité des actions de prévention, faute de quoi elles sont forcément mises en cause et entrecoupées de périodes d'incertitude.

J'en terminerai avec un dernier point important : de nombreux pays rencontrent des difficultés pour que coïncident une dynamique « verticale descendante » et les dynamiques locales. Je pense qu'on ne peut se fier à un modèle unique de prévention qui serait décliné jusqu'à l'échelon des quartiers. Les problématiques sont différentes, de même que leurs modalités d'appréhension. On ne pourra mener des actions identiques dans différentes régions, ni même, au sein d'une même région, dans différentes communes ou différents quartiers. Ainsi, à Montréal, existent des « tables de concertation » dans chaque quartier pour y développer une approche d'ensemble des déterminants de santé à cet échelon. Cela conduit à des propositions précises, comme la création de pistes cyclables pour développer l'exercice physique, des mesures de sécurité routière ou de protection en milieu scolaire, ou encore en matière de logement. Chaque quartier se « prend en main ». Il me semble important de soutenir les initiatives locales qui traduisent l'expression d'une mobilisation de la population.