Intervention de Laurent Chambaud

Permettez-moi en préalable de vous présenter brièvement mon parcours personnel. Je suis médecin en santé publique et j'ai suivi ma formation au Québec où j'ai travaillé pendant neuf ans dans le secteur dit de la « santé communautaire ». À mon retour en France, j'ai exercé les fonctions de médecin inspecteur dans divers départements de l'Ouest, puis ai intégré, en tant qu'enseignant, l'École nationale de la santé publique – car telle était sa dénomination à l'époque. J'ai ensuite rejoint la Commission européenne en 1996, ce qui m'a permis de vivre « en direct » la crise dite de « la vache folle » qui résultait d'un problème principalement agricole mais avait des conséquences importantes en matière de santé publique. Après un bref passage, en 1998, à l'Institut de veille sanitaire, je suis devenu directeur départemental des affaires sanitaires et sociales de la Mayenne, puis directeur régional des affaires sanitaires et sociales de Franche-Comté et enfin inspecteur général des affaires sociales. Je suis actuellement en détachement auprès de l'agence régionale de santé d'Île-de-France. J'ai ainsi pu, au cours de ma carrière, appréhender les questions de santé publique à divers niveaux, sur le plan local, national et international. J'ajouterai que j'ai présidé, pendant quatre ans, la Société française de santé publique.

Vous m'avez fait parvenir plusieurs questions. La première, partant du constat que deux politiques de prévention coexistent, l'une axée sur les pathologies et l'autre axée sur des groupes de population, portait sur l'approche qu'il conviendrait de privilégier.

En réalité, il existe trois catégories de politiques de prévention car celle fondée sur les populations peut être scindée en deux approches : soit par groupe populationnel (par exemple, les femmes, les personnes âgées ou les jeunes), soit par milieu de vie – école, milieu de travail ou encore quartier. On ne retrouve pas cette approche dans les plans de santé publique alors qu'elle est particulièrement intéressante.

Mon expérience m'a en outre montré que s'il est évidemment important de distinguer, classiquement, prévention primaire, secondaire et tertiaire, comme le fait d'ailleurs la Cour des comptes, il n'est procédé à aucune distinction selon les responsables de la prévention. On peut considérer que la prévention relève principalement de la responsabilité du système de soins, ce qui correspondrait à ce que les Québécois appellent les « pratiques cliniques préventives » ; mais on peut également appréhender la prévention dans sa dimension sociétale – il s'agirait alors d'une prévention primaire à vocation généraliste et généralisée comme par exemple dans les domaines de l'éducation nutritionnelle ou encore de la sécurité sanitaire. Je pense qu'il faut garder ces deux aspects de la prévention à l'esprit car cette approche permet de mieux saisir les conditions dans lesquelles le système de santé est capable d'intervenir.

Vous m'avez également demandé quelle était la politique de prévention qui, selon moi, était la plus efficace : une politique incitative ou coercitive ? Il faut sans doute mêler les deux approches. Mais surtout, il convient d'opérer une distinction entre mesures « passives » et mesures « actives ». C'est un point important. Dans certains domaines, si des mesures actives sont adoptées, elles peuvent conduire les personnes concernées à modifier, individuellement, leur comportement. Ainsi en est-il de la santé au travail : porter un casque de protection ou un appareillage destiné à protéger l'audition suppose une démarche active. Mais des mesures « passives » peuvent aussi être prises en amont, comme réduire les nuisances sonores dans l'entreprise ou aménager l'environnement de travail pour y éviter les chutes d'objet. On comprend bien que l'adoption de telles mesures pour assurer un environnement sain conduit les comportements individuels à exercer une influence positive sur l'état de santé. Cela étant, je pense qu'il faudra toujours en passer par certaines mesures coercitives comme le port de la ceinture de sécurité obligatoire. Mais leur efficacité sera accrue si elles sont mises en oeuvre dans un environnement amélioré.