Intervention de Bérengère Poletti

En effet, dans un contexte budgétaire très difficile, les dépenses en faveur du secteur médico-social augmentent encore de façon extrêmement importante, plus qu'aucun autre secteur. C'est grâce à un effort constant de redressement des comptes sociaux que l'on est en mesure de dégager des marges de manoeuvre pour financer cette priorité.

Ainsi, le taux d'évolution de l'ONDAM médico-social sera de 4,2 % en 2012, contre 3,8 % en 2011. Pour 2012, plus de 500 millions d'euros de mesures nouvelles seront consacrés aux personnes âgées et aux personnes handicapées.

L'effort est encore plus manifeste pour les personnes âgées, le sous-objectif de l'ONDAM qui leur est consacré augmentant de 6,3 %. Les près de 400 millions d'euros de mesures nouvelles permettront d'améliorer la qualité de leur prise en charge, à domicile comme en établissement, en menant à leur terme les plans « Solidarité grand âge » et « Alzheimer ». Comme le disait Mme la ministre des solidarités et de la cohésion sociale, ils permettront aussi de donner un coup d'accélérateur à la médicalisation des établissements.

En ce qui concerne le plan « Solidarité grand âge », 87 % des 90 500 places prévues ont déjà été notifiées aux ARS, soit 777 millions d'euros, et 71 % des places ont déjà été autorisées par les ARS. Les objectifs sont dépassés en ce qui concerne les établissements d'hébergement de personnes âgées dépendantes. En revanche, le rythme est plus lent pour les SSIAD – les services de soins infirmiers à domicile – pour plusieurs raisons : faible mobilisation des gestionnaires pour développer une offre au-delà de certains seuils d'activité, difficultés de recrutement, coût à la place jugé insuffisant sur certains territoires, attente de la mise en oeuvre d'un nouveau mode d'allocation de ressources davantage corrélée aux besoins des patients. C'est pourquoi j'ai déposé un amendement visant à poser les jalons d'une réforme de la tarification des SSIAD.

Quant au plan « Alzheimer », il a permis d'avancer considérablement dans la connaissance et la prise en charge de cette maladie. Il concerne à la fois les champs sanitaire et médico-social, ainsi que la recherche. Pour ce qui est du secteur médico-social, il a permis le développement des formules de répit, de la formation des aidants, des MAIA – les maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades d'Alzheimer. Ainsi, 140 MAIA supplémentaires sont financées, dont 40 en 2011 et 100 en 2012. Il permet aussi le développement des unités d'hébergement renforcé ainsi que des PASA – les pôles d'activités et de soins adaptés. À cet égard, je souhaiterais souligner que les représentants d'établissements que nous avons auditionnés ont des difficultés à remplir le cahier des charges pour l'ouverture d'un PASA. Sans remettre en cause le concept de ces lieux d'accueil, il me semble, madame la ministre, que l'on devrait permettre à ces PASA de faire aussi de l'accueil de jour, dans la limite des places disponibles évidemment. Il s'agit de mieux allouer les surfaces à disposition.

Enfin, les mesures nouvelles seront mobilisés pour accélérer le recrutement de personnels soignants dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes : 140 millions d'euros sont ainsi prévus au titre de la médicalisation de ces établissements, soit plus de 83 000 places nouvelles. Entre 2007 et 2012, 473 958 places auront été « pathossifiées », soit 83 % des places.

Pour les personnes handicapées, la progression des moyens dans le secteur médico-social permet de mobiliser plus de 186 millions d'euros de mesures nouvelles, notamment pour couvrir les engagements du plan « Handicap ».

La totalité des places programmées par le plan auront été notifiées à la fin 2012, c'est-à-dire que les autorisations d'engagements auront été déléguées aux ARS.

Néanmoins, madame la ministre, je m'interroge sur les crédits de paiement. La moitié des places ont été autorisées sur 2008-2010. Mais qu'en est-il de 2011 et 2012 ? Combien de places ont été financées en crédits de paiement en 2011 ? Combien de places vont l'être en 2012, sachant que le sous-objectif de l'ONDAM relatif aux personnes handicapées n'augmente que de 2,1 % ?

J'en viens aux deux articles de ce projet de loi qui concernent le secteur médico-social.

L'article 37 vise à expérimenter la prise en compte de la performance des établissements accueillant des personnes âgées dépendantes dans la tarification du forfait relatif aux soins. L'expérimentation a pour objet de tester des indicateurs mesurant de façon pertinente la qualité de la prise en charge des personnes âgées, et de définir les conditions de modulation des ressources en fonction des résultats obtenus par les établissements.

Dans sa contribution au débat sur la dépendance, le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie estime que 2 milliards d'euros pourraient être économisés sur les hospitalisations de personnes âgées si leur prise en charge était efficiente. Le Haut Conseil souligne ainsi l'importance du juste recours à l'hôpital pour les personnes âgées.

Je souhaite cependant que, dans le cadre de l'expérimentation, la modulation du forfait ne puisse se faire qu'à la hausse. En effet, tant que les établissements n'ont pas tous bénéficié de la médicalisation de seconde génération, et que la convergence tarifaire n'est pas achevée, il n'est pas possible d'envisager une diminution de la dotation. Madame la ministre, pourrez-vous me confirmer, lors de l'examen des amendements, que les modulations tarifaires ne seront que des majorations ?

Je souhaite également, dans cette période où plusieurs réformes de tarification sont en chantier – établissements d'accueil des personnes âgées, services de soins infirmiers à domicile, services d'aide et d'accompagnement à domicile – et où la « pathossification » de tous les établissements n'est pas terminée, que la convergence tarifaire des établissements soit suspendue. Bien évidemment, nous en discuterons lors de l'examen des amendements.

L'article 38 vise à prévoir un plan d'aide à l'investissement de 48 millions d'euros dans le budget de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie pour 2012, à destination des établissements et services pour personnes âgées et handicapées.

Jusqu'en 2011, les plans d'aide à l'investissement de la CNSA étaient financés par les réserves de celle-ci, elles-mêmes constituées grâce à la sous-consommation récurrente de l'ONDAM médico-social. Ces sous-consommations ayant disparu, je me réjouis qu'un financement propre ait été trouvé. Le montant de 48 millions d'euros devrait générer des investissements bien plus importants avec la participation des autres financeurs – conseils généraux, assurance maladie ou assurance vieillesse –, grâce à un effet de levier estimé à un facteur 6 par la CNSA.

Enfin, je rappelle que les services d'aide et d'accompagnement à domicile, qui sont actuellement dans une situation financière très difficile, seront aidés par l'État. Je le souligne, madame la ministre, car, grâce à votre action, un fonds d'urgence de 50 millions d'euros devrait être créé dans le cadre du projet de loi de finances pour 2012, au sein de la mission « Solidarité ». Les crédits seront délégués très rapidement aux ARS qui devront, avec les conseils généraux, accompagner les services dans leurs restructurations.

Dans un second temps, une refonte en profondeur du mode de régulation et de tarification de l'aide à domicile apparaît nécessaire. Je travaille à ce sujet, en partenariat avec les départements, dans le cadre d'un rapport que vous m'avez confié, madame la ministre, et que je vous remettrai au mois de décembre.

En définitive, si je regrette que la réforme de la dépendance soit reportée pour l'instant…