Intervention de Jean-Marie Rolland

Monsieur le président, mesdames les ministres, mes chers collègues, le système de santé français, unanimement considéré comme l'un des plus efficaces au monde, est cependant confronté aujourd'hui à des difficultés préoccupantes : défaut de coordination dans l'organisation de la chaîne de soins, inégalité d'accès à des soins de proximité et de qualité, émergence de nouveaux problèmes de santé publique et incohérence de la gouvernance du système de santé. Ces difficultés, désormais bien connues, suscitent une inquiétude et une attente grandissantes chez nos compatriotes.

Il était donc grand temps de les résoudre en construisant un système moderne et efficace de santé. Je veux saluer ici le travail de Mme la ministre de la santé, qui, dans le sillage des engagements clairs du Président de la République, nous présente aujourd'hui un texte ambitieux, fruit d'une vaste concertation avec tous les acteurs, et que, je n'en doute pas, nous saurons encore améliorer, comme nous avons commencé à le faire lors des travaux de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales.

Modernisation des établissements de santé, accès de tous à une offre de soins de qualité sur l'ensemble du territoire, prévention placée au coeur de la santé publique et refonte globale du pilotage territorial du système de santé : tels sont donc les grands axes du projet qui nous est aujourd'hui présenté.

S'agissant de la modernisation des établissements de santé, loin d'être en rupture avec les réformes déjà entreprises depuis le plan Hôpital 2007, dont beaucoup ont déjà porté leurs fruits, le projet de loi apporte des évolutions attendues afin de doter enfin le secteur hospitalier des réformes structurelles dont il a plus que jamais besoin.

Au sein du titre IV, le triple objectif est posé de refonder les missions de service public en les redéfinissant et en les renforçant. Le projet de loi recentre les établissements de santé sur leur coeur de métier et définit plus précisément leurs missions. Ceux-ci ne se définissent plus par leur statut, mais par les services qu'ils apportent à la population.

Par ailleurs, les missions de service public sont mieux définies et peuvent désormais être assurées par les établissements de santé quel que soit leur statut. Quand, sur un territoire donné, des structures privées sont disponibles pour garantir des besoins définis, il n'est effectivement pas illégitime que le décideur public choisisse d'y faire appel, d'autant que les garanties et les obligations attachées aux missions de service public sont soigneusement définies, qu'il s'agisse de l'égal accès aux soins, d'une prise en charge vingt-quatre heures sur vingt-quatre ou d'une prise en charge sans dépassement d'honoraires.

De façon à prendre en compte la spécificité de l'ancien secteur dit PSPH, la commission a adopté plusieurs amendements visant à reconnaître le statut spécifique de ces établissements par la création d'une nouvelle catégorie d'établissements soumis à des obligations particulières : les établissements de santé privés d'intérêt collectif.

La gouvernance des établissements publics de santé est clarifiée par la mise en place de nouvelles instances de pilotage. Le but est de doter l'hôpital d'une chaîne hiérarchique claire et responsable, d'approfondir le principe du pilotage médico-administratif et d'introduire un réel management de proximité via les pôles. Dans cet esprit, le rôle du directeur est renforcé. C'est désormais à lui qu'est confié l'exercice de l'arbitrage ultime puisqu'il « conduit la politique générale de l'établissement » et met en oeuvre le projet médical de ce dernier en étroite concertation avec le corps médical. Plusieurs amendements ont été adoptés par la commission pour étendre encore cette concertation.

En outre, un directoire resserré remplace l'ancien conseil exécutif. Au sein de ce directoire, le président de la commission médicale d'établissement devient le vice-président du directoire. J'ai tenu à souligner davantage encore la fonction primordiale du président de la CME en faisant adopter par la commission un amendement explicitant son rôle en tant que coordonnateur de l'activité médicale au sein de l'établissement. (« Très bien ! sur plusieurs bancs du groupe UMP.)

La composition du directoire est fortement resserrée. Le projet de loi initial marquait, à cet égard, un certain recul à l'égard de la dynamique suscitée par la mise en place en 2005 d'une nouvelle gouvernance. Sans remettre en cause le caractère resserré du directoire, la commission a souhaité, d'une part, introduire plus de souplesse dans la composition du directoire en augmentant le nombre de ses membres pour permettre une représentation plus adéquate de l'ensemble des composantes de l'hôpital et y faire figurer notamment le président de la commission des soins infirmiers. Elle a tenu, d'autre part, à introduire le principe d'une majorité médicale au sein du directoire. Enfin, dans cette nouvelle gouvernance de l'hôpital, un conseil de surveillance recentré sur des missions de contrôle et d'orientations stratégiques se substitue à l'ancien conseil d'administration et les chefs de pôle voient leur rôle renforcé.

Parallèlement, le projet de loi répond également aux défis managériaux auxquels sont confrontés les établissements publics de santé en visant à rendre l'hôpital plus attractif et compétitif. Le recrutement des personnels de direction est ainsi ouvert à de nouveaux profils, celui des personnels médicaux est facilité par la création d'un nouveau contrat de droit public plus attractif, et les modalités de gestion sont modernisées. L'objectif est de simplifier, de mettre en oeuvre une culture de résultats et de doter les établissements de santé d'outils plus performants de gestion, qu'il s'agisse de la gestion de leur patrimoine immobilier ou de la création de fondations hospitalières. Dans ce cadre, j'ai été à l'initiative de l'adoption par la commission de deux amendements reprenant certaines dispositions du dernier PLFSS relatives, d'une part, à la mise sous administration provisoire des établissements publics et, d'autre part, à la création d'une agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux, qui avaient été censurées comme « cavaliers sociaux » par le Conseil constitutionnel.

Enfin, le projet de loi améliore la lisibilité des dispositifs de coopérations territoriales entre établissements et professionnels de santé. Deux modalités principales d'organisation de synergies entre les établissements de santé, la médecine de ville et le secteur médico-social sont mises en place : les communautés hospitalières de territoire, CHT, et les groupements de coopération sanitaire, GCS.

Proposition emblématique du rapport Larcher, la CHT est conçue comme la forme de droit commun des nécessaires futures recompositions hospitalières publiques. Elle vise à favoriser le développement de complémentarités et les rapprochements entre hôpitaux publics autour de projets pertinents en termes d'activité médicale, de taille des établissements et de flux de population. La création de communautés hospitalières de territoire constitue une avancée indispensable pour la structuration de l'offre de soins publique et la coordination des acteurs hospitaliers sur le terrain. C'est pourquoi la commission, jugeant bon de les encourager, a adopté un amendement prévoyant des incitations financières fortes à leur création.