Intervention de Olivier Jardé

Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, qu'est-ce que la loi HPST ? C'est une loi organisationnelle, qui vise à ce que, sur l'ensemble du territoire national, on puisse assurer la prise en charge des patients de façon équivalente, et avec un responsable, ce qui est très important et tout à fait novateur.

La médecine, en France, a des problèmes : un problème démographique – nous sommes au creux de la vague – ; un problème de répartition ; un problème de permanence de soins. Et puis, il ne faut pas se le cacher, il y aussi un problème de blocage des honoraires des médecins libéraux.

Très honnêtement, réévaluer une loi votée il y a un an ne me choque pas du tout. Des réaménagements sont nécessaires. C'est pourquoi je suis heureux que cette proposition de loi soit soumise à l'examen de notre assemblée.

Il y a trois problèmes : celui de l'organisation des premiers soins ; celui de la définition des missions des directeurs d'ARS ; celui, enfin, du médico-social.

La loi HPST a réalisé une grande avancée avec la création des agences régionales de santé. Antérieurement, le système n'était pas du tout adapté à la réalité. C'était un système vertical de prise en charge des malades. On avait trois grandes colonnes : celle de la prévention et de l'éducation ; celle de l'hospitalisation ; celle de la médecine libérale. Or, aujourd'hui, la médecine ne se pratique pas de cette manière. Elle est complètement transversale. On fait à la fois de l'éducation et du soin, de l'ambulatoire et de la médecine de ville. L'avancée qu'a constituée la création des ARS est donc très nette. Ce système est réaliste.

Néanmoins, je regrette que les enveloppes de l'ONDAM ne soient pas fongibles et que l'on ne s'oriente pas vers des objectifs régionaux de dépenses.

D'autre part, la question de la jonction entre les ARS et la CNAM se pose. Il faudrait l'envisager, afin de compléter le dispositif.

À titre personnel, je regrette toujours que, dans la loi HPST, le projet médical ne soit pas porté par la CME, mais essentiellement par le directeur des hôpitaux, même si le président de la CME et le doyen siègent au directoire.

S'agissant du contrat santé-solidarité, je conçois tout à fait qu'il ait été nécessaire d'assouplir un système rigide. Néanmoins, étant donné le problème de la répartition des médecins, ainsi que celui de la démographie médicale, la délégation de tâches est une voie qui me semble devoir être approfondie. Les infirmières cliniciennes pourraient offrir un parfait complément, car elles peuvent réaliser des actes qui sont actuellement effectués par des médecins alors que ce ne sont pas forcément des actes médicaux.

Pour ce qui est des maisons de santé, je pense qu'elles doivent être portées par un projet médical, et non par une volonté politique ou géographique.

J'en viens à une question qui fâche, celle des déclarations d'absence. Il y a actuellement des services d'urgence où 70 % des patients n'ont pas de pathologie urgente. La moyenne est aujourd'hui d'environ six heures d'attente. Est-ce acceptable ? Les services d'urgence sont ouverts vingt-quatre heures sur vingt-quatre et délivrent des soins de qualité. Néanmoins, cela ne me choque pas du tout d'avoir à déclarer mes absences et d'indiquer les jours où je ne serai pas présent. Il me paraît difficile d'organiser un service sans savoir qui, tel jour, sera présent ou pas. Il existe certes une permanence des soins, et les choses fonctionnent relativement bien dans beaucoup d'endroits. Mais sur le principe, je ne vois pas ce qui peut s'opposer à la déclaration d'absence. Je ne comprends pas cette opposition systématique à une mesure qui est d'ordre organisationnel, et qui n'est pas du tout coercitive. C'est un point important, car de lui dépend toute l'organisation de la gestion des services d'urgences.

Vous savez que j'ai porté le fer contre l'ordonnance de biologie médicale. Mon ami Philippe Vigier et moi-même avons clairement dit que les prélèvements doivent pouvoir être effectués dans les cabinets d'infirmières. Il n'est pas acceptable de s'opposer à une telle mesure, surtout quand on sait que, en milieu rural, 70 % des prélèvements sont effectués par des cabinets d'infirmières. Je sais que ce point sera corrigé.

Faut-il une ordonnance pour les biologistes, ou pas ? Ici, j'ai défendu la suppression d'une certaine ordonnance. Mais je pense qu'une profession qui souhaite s'organiser et qui réfléchit sur son avenir, c'est bénéfique. Il faut une ordonnance, mais avec un autre contenu. Je viens de parler de la question des infirmières. S'agissant de l'accréditation, je pense, car j'en ai discuté avec des biologistes, qu'elle nécessaire. Mais il faudra la différer, car le délai qui est actuellement proposé n'est pas tenable. Il faut que la profession puisse s'adapter à cette nouvelle accréditation.

Cette ordonnance m'ennuie sur un autre point, je veux parler des vétérinaires. Au vingtième siècle, d'où sont venus les grands problèmes de santé publique ? Essentiellement du monde animal. Il y a eu la vache folle, il y a eu la grippe aviaire. Pourquoi supprimer la possibilité, pour les vétérinaires, de faire de la biologie ? Il y a deux postes de vétérinaires biologistes à l'internat de Paris. C'est très ennuyeux. Une telle suppression ne correspond pas du tout à une approche pragmatique de la santé publique.

De même, les anatomopathologistes sont aujourd'hui obligés, pour passer leurs examens, de faire de la biologie. Leur interdire l'exercice de la biologie est tout à fait réducteur.

Pour passer l'agrégation de biologie, faut-il obligatoirement être titulaire d'un DES de biologie ? Actuellement, au Conseil national des universités, nous avons cinquante-trois sections. En tant qu'ancien président du CNU, je trouve ce nombre trop élevé. Il faudrait le réduire, tout en multipliant les intersections. Les professeurs agrégés d'anatomie ne sont pas seulement anatomistes. Ils sont chirurgiens ou médecins physiques. Les addictologues – et l'addictologie est une spécialité très importante dans notre pays, malheureusement – viennent de la psychiatrie, de la gastro-entérologie, de la médecine légale. C'est une intersection qui fonctionne. Je suis moi-même issu d'une intersection :après une formation chirurgicale, j'ai fait du droit et je suis agrégé de droit de la santé. Et j'estime que je fais mon travail.

Par conséquent, limiter l'agrégation de biologie aux seuls titulaires du DES de biologie me semble relever d'une démarche tout à fait réductrice. Je souhaite que puisse être aménagée une intersection.

Voilà, mes chers collègues, tous les points que je voulais aborder avec vous, sachant qu'à mes yeux, la loi HPST va dans le bon sens. Elle nécessitait une réévaluation et des retouches, et je suis très heureux que le débat puisse s'engager. (Applaudissements sur les bancs des groupes NC et UMP.)