Intervention de Jean-Luc Préel

Je félicite MM. Christian Paul et Jean-Marie Rolland pour le bon travail qu'ils ont accompli. Je sais, par ailleurs, que M. Jean-Pierre Door remettra un autre rapport, mais je crains que les élections présidentielles ne surviennent avant que nous puissions légiférer de nouveau.

L'importante loi HPST était très attendue et si l'on peut se féliciter que 154 décrets d'application sur 240 aient été publiés, il n'en reste pas moins qu'elle a été votée au mois de juin 2009. Son objectif, même s'il n'est hélas pas encore atteint, était d'assurer un excellent système de santé pour tous sur l'ensemble du territoire. Ambitieuse, elle comportait également un grand nombre d'articles. Enfin, elle doit être revisitée dans le cadre de la proposition de loi de M. Fourcade, votée au Sénat en première lecture, laquelle revient sur un certain nombre de dispositions, ce qui n'est pas sans soulever un problème législatif puisque des articles, comme celui qui concerne le contrat santé solidarité, ont été votés mais n'ont pas été appliqués.

Par ailleurs, cette loi n'a pas résolu le problème majeur de l'équilibre financier cher à Yves Bur. Or, en prolongeant l'existence de la CADES de quatre années supplémentaires, nous avons confié à cette dernière le soin d'absorber les déficits de 2011. Ne pensez-vous pas, monsieur le ministre, qu'il est donc impératif de voter une loi de financement pour 2012 en équilibre si nous ne tenons pas à en créer de nouveaux ?

Je reviendrai sur trois points essentiels, non sans avoir préalablement mentionné la question des dépassements d'honoraires : une chose est d'évoquer une médecine d'excellente qualité pour tous, une autre est qu'elle le soit à des tarifs remboursables. Que comptez-vous donc faire en la matière ?

Tout d'abord, les ARS, service unique de la santé sur le plan régional, sont désormais installées – même si cela n'a pas été pas simple –, les décrets d'application ayant été publiés. Défenseur d'un tel concept depuis longtemps, d'abord à l'UDF puis au Nouveau Centre, je ne peux que m'en réjouir car il convenait de remédier à ce défaut majeur qu'était la séparation entre la médecine de ville et la médecine hospitalière, les secteurs sanitaire et médico-social, les domaines de la prévention et du soin. À cela s'ajoute que l'échelon régional me semble pertinent. En revanche, pourquoi continuons-nous à voter un ONDAM avec des sous-objectifs qui constituent autant de cloisonnements alors que nous avons voulu supprimer ces derniers en mettant en place un responsable unique de la santé sur le plan régional ? Je rappelle que le président Méhaignerie est lui-même également très attaché aux objectifs régionaux pour les dépenses de santé (ORDAM).

Il conviendrait, de surcroît, de clarifier les relations entre la CNAM et les ARS. La première est une agence atypique qui ambitionne de s'occuper de l'ensemble du secteur de la santé et son directeur, M. Van Roekeghem, que je connais bien, s'intéresse beaucoup au secteur hospitalier auquel la Caisse impose parfois des sanctions financières disproportionnées.

Les conférences régionales de santé devraient être quant à elles plus autonomes de manière qu'elles puissent jouer un véritable rôle.

Ensuite, si la loi HPST a défini la médecine de premier recours, les mesures relatives au contrat santé solidarité qui ont été votées présentent un certain nombre de lacunes. La proposition de loi de M. Fourcade doit y remédier, mais les problèmes demeurent et ils sont loin d'être réglés : démographie des professionnels de santé, répartition territoriale, permanence des soins, dépassements d'honoraires. S'agissant du premier point, il convient de redonner du temps médical en diminuant les tâches administratives et en favorisant un transfert de certaines d'entre elles grâce à la création d'un corps d'infirmières cliniciennes. Les évolutions, sur ce plan-là, sont très timides.

Comme la loi le prévoit, nous devons également mettre en place un numerus clausus régional par spécialité en tenant compte des besoins dans les dix prochaines années. Qu'en est-il exactement ?

Afin de promouvoir une meilleure répartition des professionnels de santé, il convient aussi de développer des mesures incitatives et de les faire connaître, d'installer le guichet unique – également très attendu par les étudiants – et de faire en sorte que les maisons de santé disposent d'un véritable projet médical.

Que comptez-vous faire s'agissant du secteur optionnel, dont la mise en place était prévue depuis plusieurs mois, un accord ayant été signé entre la CNAM et les assurances complémentaires ?

Enfin, l'installation d'un « patron de l'hôpital » constitue, semble-t-il, un progrès, mais celui-ci est placé sous la dépendance directe des ARS, lesquelles le contrôlent de manière assez stricte – ce qui n'est peut-être pas un mal – sans que les médecins aient leur mot à dire. Un malaise semble d'ailleurs se faire jour parmi eux. Ne serait-il pas opportun de redonner un peu de pouvoir aux CME afin qu'elles soient à même de voter le projet médical ?

La loi HPST ne prend pas en compte les problèmes spécifiques des hôpitaux psychiatriques, dont ceux de l'hospitalisation sous contrainte et de la sectorisation. En sera-t-il bientôt différemment ?

La proposition de loi de M. Fourcade concerne principalement la médecine ambulatoire. Or des réformes sont sans doute nécessaires dans le domaine hospitalier ainsi que dans les autres secteurs de la santé. Quand sera-t-il donc possible de toiletter la loi HPST sur ces plans-là ?