Intervention de Stéphanie Deschaume
Réunion du 3 mars 2011 à 9h00
Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale
Tout comme le régime général, avec lequel nous travaillons dans le cadre des agences régionales de santé (ARS), nous contrôlons la tarification à l'activité des établissements de santé, pour lesquels la fraude consiste pour l'essentiel en un usage abusif de nomenclatures favorisantes.
Chez les professionnels de santé, la fraude passe surtout par des actes fictifs ou surcotés. Là aussi, elle se rapproche de ce que constate le régime général. Vous trouverez dans le dossier l'exemple d'une infirmière qui dépasse régulièrement la limite réglementaire quotidienne des actes infirmiers de soins (AIS), atteignant parfois 61 actes par jour…
Dans le cadre de ce contrôle, nous utilisons un système d'information décisionnel, qui nous permet d'émettre des requêtes et de dégager des profils atypiques présentant des dysfonctionnements quantitatifs. L'analyse du dossier entraîne un échange avec le professionnel avant que l'on aille éventuellement plus loin.
Au titre des soins infirmiers, les indus émis ont atteint 111 000 euros en 2009 et devraient dépasser 500 000 euros en 2010.
Pour les assurés, la principale problématique est celle des prestations en espèces. La réglementation est un peu différente de celle qui prévaut pour les salariés mais la loi de finances pour 2010 a élargi notre champ d'intervention. Nous pouvons désormais mieux contrôler les indemnités journalières des indépendants, notamment leur sortie de domicile, et donc une éventuelle poursuite de l'activité pendant l'arrêt de travail. Nous avons ainsi pu percevoir 776 000 euros en 2009, le montant pour 2010 n'étant pas encore connu. Je rappelle que, juridiquement, les indemnités journalières sont des prestations supplémentaires pour lesquelles nous avons une obligation d'équilibre financier, que nous vérifions mois après mois. De la sorte, les droits sont moins importants que dans le régime général, avec des délais de carence et un plus faible plafond de montant journalier. De la sorte, ce risque est aujourd'hui financièrement contenu.
