Intervention de Jean-Luc Préel

Cependant, l'évolution tendancielle est de l'ordre de 4 %.

Pour tenir cet ONDAM, qui ne sera d'ailleurs que de 2,8 % pour les établissements et la médecine de ville, il faudra trouver des économies de l'ordre de 2,4 milliards. Ces économies porteront notamment sur le médicament, les radiologues, les biologistes. Elles seront douloureuses. De plus, ces 2,8 % sont amputés d'emblée, puisque 530 millions sont mis en réserve et que les revalorisations des traitements des infirmières dans le cadre du LMD et de la consultation à 23 euros sont comprises dans ce montant.

Le comité d'alerte, qui interviendra en avril et en septembre, a vu son seuil abaissé à 0,50 %. Il risque de demander d'autres économies en cours d'année.

Il serait logique que toutes les décisions législatives et réglementaires entraînant des dépenses supplémentaires en cours d'année soient financées. Madame la secrétaire d'État, vous devriez y faire très attention.

Je voudrais à nouveau insister sur la nécessité de voter des objectifs régionaux. Nous avons créé les agences régionales de santé, dirigées par un responsable unique de la santé au niveau régional, mettant un terme à l'un des défauts majeurs de notre système de santé : la coupure entre la prévention et le soin, entre la ville et l'hôpital, entre le sanitaire et le médico-social. Il s'agit d'un réel progrès, même si je regrette que ce système très jacobin et centralisateur laisse peu de place à la démocratie sanitaire et à la responsabilité des acteurs. Mais nous maintenons des sous-objectifs, c'est-à-dire des enveloppes fléchées, ce qui contribue à faire perdurer les cloisonnements que la création des ARS devait justement supprimer. Il est temps de voter des enveloppes régionales, calculées à partir de critères objectifs – morbidité, mortalité, richesse, âge – et de laisser les directeurs des ARS, avec l'appui des conférences régionales, arbitrer en fonction des besoins. Nous y viendrons un jour. Mais quand ?

Notre volonté est de permettre l'égal accès de tous à des soins de qualité sur l'ensemble du territoire, mais aussi à tarifs opposables.

Nous savons que nous pouvons gagner en efficience, et nous avons à cet égard des marges de progression importantes, en améliorant la formation initiale, la formation continue, l'évaluation des pratiques.

Mais nous avons à résoudre deux problèmes majeurs : celui de la démographie des professionnels et de leur répartition sur le territoire, celui des dépassements d'honoraires et du reste à charge pour le patient.

Une nouvelle convention devrait être négociée cette année. Elle devra tenter d'apporter des solutions. Le problème des dépassements d'honoraires serait moins aigu si la classification commune des actes médicaux clinique était mise en place, si la CCAM technique était revue régulièrement, et si la revalorisation des actes suivait le coût des charges sociales, fiscales et assurantielles.

Le secteur optionnel n'est pas la panacée, mais il apporte une solution. Il devrait cependant être étendu à l'ensemble des spécialités car les spécialités cliniques sont aujourd'hui, et de loin, les plus défavorisées.

Une évolution du mode des rémunérations est souhaitée par beaucoup, avec notamment une part forfaitaire et une part à la performance, ce que le programme d'évolution des pratiques, le CAPI, permet.

Nous avons trouvé en CMP un équilibre pour deux articles controversés concernant les médicaments orphelins et les maisons de naissance. Si l'expérimentation de ces dernières peut se concevoir, il est nécessaire de veiller à la sécurité pour la mère et l'enfant.

Plusieurs mesures concernant le financement vont se traduire par un transfert vers les assurances complémentaires, lesquelles augmenteront leurs cotisations ou le transfert vers le reste à charge.

Il en est ainsi de la diminution des remboursements des médicaments à vignette bleue de 35 % à 30 %. Sont-ils efficaces ou non ? Pour ma part, je souhaite un remboursement à la pathologie.

Il en est ainsi de l'augmentation de 90 à 120 euros du seuil pour les actes techniques pris en charge par l'assurance maladie.

Il en est ainsi de la limitation de l'utilisation des bandelettes glycémiques pour les diabétiques non insulinodépendants et des transports sanitaires pour les malades en affection de longue durée. Un meilleur contrôle de leur justification est nécessaire.

Les affections de longue durée pèsent lourdement sur les dépenses de santé et sur leur augmentation annuelle. Vouloir les contrôler est donc justifié. Revoir les critères d'entrée et de sortie peut se concevoir. En espérer des économies substantielles est illusoire. De plus, il peut être contreproductif de ne pas les prendre en compte. Il en est ainsi, madame la secrétaire d'État, j'appelle votre attention sur ce point, de l'hypertension artérielle non compliquée. Bien suivie, elle est peu coûteuse alors que, non traitée ou mal traitée, elle peut avoir des conséquences médicales graves et, donc, financièrement coûteuses. Les retirer de l'ALD me paraît un peu curieux.

Concernant les EHPAD, il est prévu de poursuivre l'expérimentation de l'intégration des médicaments dans le forfait soins. Si le rôle du pharmacien coordinateur est positif, l'intégration des médicaments a beaucoup d'effets indésirables : sélection des personnes, transfert à l'hôpital etc. Il serait sans doute souhaitable d'y mettre un terme.

J'espère, madame la secrétaire d'État, que les décrets concernant la PDA, la prescription des doses administrées, prévus depuis plus d'un an maintenant, vont bientôt sortir. Cela me paraît indispensable pour améliorer la sécurité de la dispensation des médicaments, surtout en établissement.