Intervention de Yves Bur

Pour ce qui est des gratifications reçues de tierces personnes dans le cadre de l'exercice d'une activité professionnelle prévue à l'article 16, la CMP a maintenu l'apport du Sénat, qui permettait de rassurer certaines professions, notamment les membres des compagnies aériennes, quant à la portée de ce dispositif, tout en réintroduisant l'assujettissement des avantages en nature, faute de quoi l'article n'aurait plus guère eu de sens.

En ce qui concerne l'article 20, qui tend à recentrer diverses aides fiscales au développement des médicaments orphelins sur ceux qui en ont le plus besoin, la commission mixte paritaire a choisi d'en rester au texte du Sénat, qui constitue un compromis équilibré, certes moins souple que celui de l'Assemblée, mais dont la constitutionnalité est plus certaine. Ainsi, ces aides seront réservées aux médicaments dont le chiffre d'affaires n'excède par 30 millions d'euros. Je tiens à souligner ici que, contrairement à ce que l'on a parfois voulu insinuer, la réduction de cette niche ne compromet en aucun cas la prise en charge des patients atteints de maladies rares. La plupart des médicaments non orphelins ont un chiffre d'affaires inférieur à 30 millions d'euros sur le marché français, alors que certains orphelins, comme le Glivec, ont un volume de vente qui dépasse 150 millions d'euros par an. À ce stade, on est plus près du blockbuster que de l'orphelin à proprement parler !

Enfin, moyennant quelques coordinations ou précisions rédactionnelles, la CMP a retenu la rédaction du Sénat pour les dispositions relatives à la reprise de dette, au forfait social, au régime social des indemnités de rupture et à l'assujettissement de l'activité de loueur de chambres d'hôtes.

Pour ce qui est des dépenses, et tout d'abord de celles de l'assurance maladie, la commission mixte paritaire a adopté l'article 34 dans la rédaction du Sénat, qui a souhaité rendre systématique la publication par le comité d'alerte d'un avis sur la construction de l'ONDAM « n + 1 ». Elle a également adopté l'article 39 dans le texte du Sénat, qui revenait sur certaines modifications de la procédure d'indemnisation des contaminations transfusionnelles par le virus de l'hépatite C, introduites à l'Assemblée par amendement du Gouvernement. Cette procédure sera ainsi stabilisée, ce qui permettra d'en faire un bilan plus solide avant de procéder à d'éventuelles modifications de son cadre légal.

La commission a, par ailleurs, adopté certains articles additionnels insérés par le Sénat, tels que l'article 35 bis, qui prévoit l'entrée en vigueur du site Internet ameli-direct avant le 1er juillet 2011, et l'article 36 bis B, qui garantit que l'emploi de dispositifs médicaux innovants inscrits sur la « liste en sus » se fasse sans surcoût pour les patients.

À mon initiative, la CMP a complété l'article 36 bis A, qui prévoit la possibilité d'intégrer un dispositif de rémunération à la performance dans la convention médicale – il s'agit des contrats d'amélioration des pratiques individuelles – et dans l'accord-cadre des centres de santé, par un dispositif qui veille à en garantir une évaluation économique précise. En effet, si je suis tout à fait favorable à la rémunération à la performance, je crois néanmoins qu'il faut se prémunir contre les possibles effets d'aubaine en la matière. Aujourd'hui, déjà, on a du mal à obtenir une évaluation précise des économies permises par le contrat d'amélioration des pratiques individuelles. Le bilan coût-avantages du CAPI est en effet difficile à établir. Il ne faudrait pas qu'en le généralisant, on l'affadisse et que les objectifs fixés aux médecins soient moins ambitieux. C'est pourquoi nous souhaitons disposer d'un bilan économique annuel des dispositifs de rémunération à la performance.

À l'initiative de notre collègue Guy Lefrand, la CMP a supprimé l'article 39 bis A, qui prévoyait d'expérimenter des pôles sectoriels d'imagerie médicale complets, afin de renforcer le maillage radiologique du territoire. Nous adhérons tout à fait à cette idée, mais elle nous a semblé constituer un cavalier social.

Par ailleurs, la CMP a rétabli deux dispositions du texte de l'Assemblée que le Sénat avait supprimées de façon contestable. La première, rétablie à mon initiative à l'article 36 sexies, concerne les « quasi génériques », c'est-à-dire les médicaments qui, depuis la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, peuvent être substitués à des spécialités princeps sans toutefois présenter exactement la même forme ; il peut s'agir, par exemple, d'une gélule au lieu d'un comprimé. Nous proposons un prolongement de cette loi, qui avait institué le régime des « quasi-génériques » pour contrer les stratégies de contournement de certains laboratoires. Il s'agit de permettre aux laboratoires de consentir aux pharmaciens des remises supplémentaires pour ces médicaments, à l'instar de ce qui existe pour les génériques stricto sensu. Cette disposition, qui permettra à l'assurance maladie de réaliser une économie de l'ordre de 130 millions d'euros, est naturellement bien accueillie par les pharmaciens.

La seconde mesure, rétablie à l'initiative conjointe des rapporteurs pour l'Assemblée et le Sénat, tend à étendre aux dispositifs médicaux certaines règles de régulation des dépenses applicables aux médicaments ; il s'agit de l'article 36 octies. Elle avait été introduite dans le texte par l'Assemblée, à l'initiative de notre collègue Valérie Boyer.

S'agissant de l'article 40, relatif aux maisons de naissance,…