Intervention de Jean Mallot

Les conditions du débat ouvert par l'article 41 méritent d'être précisées. En effet, l'exposé des motifs précise que « Le principe de convergence intersectorielle, introduit dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005, repose sur l'application d'un tarif unique – qu'est-ce qu'un tarif unique ? – à l'ensemble des établissements du secteur hospitalier, dans la limite des écarts justifiés par des différences dans la nature des charges couvertes. » Tout est dans la phrase. La question est de savoir ce qu'on veut y mettre.

Au point de départ, il faut avoir conscience que les établissements privés et les établissemetns publics obéissent à des logiques différentes. On peut en discuter tout l'après-midi, il reste que la logique d'un établissement public est de répondre aux besoins de la population – c'est le service public – quand la logique d'un établissement privé est de rémunérer le capital investi. Ce n'est pas une grossièreté que de dire cela, c'est ainsi.

Les différences de logiques et de contraintes existent entre ces deux secteurs mais cela va plus loin parce que la manière de calculer les tarifs, de calculer les références, est faussée. Les rémunérations des médecins, qui constituent une part importante des dépenses, sont en effet prises en compte dans les tarifs du secteur public alors qu'elles sont hors tarifs pour le secteur privé. Les actes de biologie, d'imagerie et d'exploration fonctionnelle sont aussi inclus dans les tarifs du secteur public quand leur rémunération, dans le secteur privé, s'effectue, on le sait, par le biais d'honoraires.

Dès lors, si on veut traiter ces deux secteurs avec une logique d'équité, il ne faut envisager la convergence que dans la limite des écarts de coûts objectivés et justifiés. Autrement dit, à terme, il sera nécessaire, compte tenu de ce que je viens de dire, de maintenir des écarts tarifaires dès lors que ceux-ci sont légitimes, c'est-à-dire dès lors qu'ils sont justifiés par des différences dans la nature des charges qui s'imposent aux établissements.

Je pense qu'il faut distinguer l'harmonisation, la convergence et l'identité. On peut envisager d'harmoniser, c'est-à-dire chercher à expliquer les différences de tarifs entre les établissements et à éliminer ce qui n'est pas justifié. Mais on ne peut pas aller vers la convergence des tarifs. Et, surtout, il ne peut être question d'aller vers l'identité des tarifs pour les raisons que je viens d'indiquer.