Intervention de Roselyne Bachelot-Narquin

Madame la présidente, monsieur le ministre, madame la rapporteure, messieurs les rapporteurs, je veux d'abord remercier les orateurs des groupes, évidemment tout particulièrement Guy Lefrand et Jean-Luc Préel, tandis que Mme Delaunay et Mme Poursinoff ont largement répété des arguments auxquels j'avais déjà répondu dans mes interventions précédentes. Je prie les orateurs auxquels je ne répondrai pas de m'en excuser, mais mes collègues Éric Woerth et François Baroin, ainsi que les secrétaires d'État Nadine Morano et Nora Berra, leur apporteront des réponses sur tout ce qui concerne le médico-social et l'architecture globale du financement de notre système de santé. Je vais donc répondre très précisément à toutes celles et à tous ceux qui m'ont posé des questions très précises.

J'ai pris note de plusieurs interventions qui ont concerné le renforcement de l'accès aux soins – celles de Jean-Pierre Door, de Pierre Méhaignerie, de Marisol Touraine, de Jacqueline Fraysse, de Martine Billard, de Michel Heinrich et d'Anne Poursinoff. Je rappelle que le niveau des restes à charge pour les ménages est l'un des plus faibles au monde, plusieurs d'entre vous l'ont d'ailleurs fait remarquer. Il faut préciser que l'origine principale des restes à charge provient des dépassements d'honoraires, qui représentent aujourd'hui 2 milliards d'euros – je réponds ainsi à Michel Heinrich. Il y a plusieurs solutions possibles, à commencer par la souscription d'une assurance complémentaire. À cette fin, nous avons notablement amélioré le dispositif d'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé en relevant les plafonds et en faisant ainsi passer les bénéficiaires potentiels de deux millions à trois millions.

Je souhaite par ailleurs, monsieur Heinrich, que les partenaires conventionnels se mettent d'accord sur la mise en place d'un secteur optionnel. À cet égard, l'accord signé entre la CSMF, le SML, l'UNOCAM et l'UNCAM, le 15 octobre 2009, n'a pas été refusé par le Gouvernement, comme l'a dit Mme Poursinoff, mais il était incomplet et l'ensemble des partenaires avaient convenu qu'il fallait le retravailler. La rédaction du texte était ambiguë : le protocole précisait que « l'UNOCAM et ses membres s'engagent à inciter les organismes d'assurance maladie complémentaire à prendre en charge ce nouveau secteur », mais aucun objectif n'avait été fixé, et il indiquait que le calcul du respect de l'objectif par les médecins devait s'apprécier en comparant « la part des honoraires des actes réalisés à tarifs opposables à l'ensemble des honoraires opposables des actes inscrits à la nomenclature ». En outre, s'agissant des missions de service public, il convenait d'aller plus loin, et c'est ce que vont faire les partenaires en définissant précisément un secteur optionnel viable.

Mesdames, messieurs les députés, il se dégage également de vos interventions le souhait que se poursuivent les mesures d'ajustement en continu de notre système de santé. Jean-Pierre Door, Jean Leonetti, Yves Bur, Jean-Luc Préel mais également Marisol Touraine se sont exprimés sur ce sujet. Cette politique d'ajustement passe par des économies de plus en plus sophistiquées comme l'a très justement fait remarquer Marie-Anne Montchamp et, sur un mode très différent, Michel Issindou. Mais ces économies n'impacteront pas les malades et très faiblement leur mutuelle, je l'ai rappelé cet après-midi. Il faut une plus grande responsabilité dans les comportements, une maîtrise médicale renforcée, une lutte intensifiée contre la fraude – cher Dominique Tian, je vous suis sur ce point. Cette politique a été renforcée. Je citerai quelques exemples : la promotion des médicaments génériques, l'adaptation du taux de remboursement des médicaments au service médical rendu. Mais nous faisons aussi la promotion de nouveaux instruments de maîtrise des dépenses ; je pense par exemple aux procédures de contractualisation avec les agences régionales de santé et les organismes locaux d'assurance maladie, et aux référentiels médico-économiques de la Haute autorité de santé, évoqués par nombre d'entre vous, et qui constituent, pour les médecins, de véritables repères. De plus, nous réfléchissons à l'extension des contrats d'amélioration des pratiques individuelles auprès des professionnels de santé.

Grâce au développement de tels outils, les paramètres de remboursement n'ont guère été modifiés depuis 2007 et le reste à charge des ménages est resté globalement stable dans la période récente. Bien sûr, ces mesures qui relèvent du PLFSS sont confortées par toutes les mesures de réorganisation et de modernisation de notre système de santé contenues dans la loi « Hôpital, patients, santé et territoires ». Beaucoup d'entre vous ont fait référence aux agences régionales de santé, qui se mettent en place selon le calendrier fixé. Rappelez-vous que, dans cette loi, nous avons créé deux nouvelles agences qui servent cet objectif de culture de la performance : l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé – l'ANAP – et l'Agence pour les systèmes d'information partagés – l'ASIP.

Jean Leonetti et plusieurs d'entre vous m'ont interrogée sur la tarification à l'hôpital, la convergence tarifaire, la T2A. Le projet de loi de financement fixe le taux d'évolution de l'ONDAM hospitalier à 2,8 %, à parité avec celui de l'enveloppe des soins de ville. Cela va nous permettre de poursuivre le développement d'une offre de soins adaptée aux besoins. La politique tarifaire est un outil primordial, à la disposition des gestionnaires du système de santé. Le nouveau modèle de financement progressivement mis en place depuis 2004, assis sur la T2A, a permis une meilleure adéquation entre le niveau d'activité et les ressources allouées par la collectivité, avec pour résultat une bonne dynamisation de la gestion des établissements de santé. Bien entendu, le dispositif doit être évolutif puisqu'il constate des coûts et s'adapte en continu pour éviter que ne se creusent des niches dans notre système hospitalier, niches qui ne reflèteraient pas la vérité de ces coûts.

D'autre part, la poursuite de la convergence tarifaire entre le public et le privé participera à l'effort d'efficience global, en encourageant les établissements de santé à améliorer leur productivité globale.

Convergence ne signifie pas égalité, je le répète. Cette convergence tient compte des différences des charges et des missions entre les deux secteurs.