Intervention de Jean Proriol

Madame la présidente, madame, monsieur les ministres, mes chers collègues, la loi HPST du 21 juillet 2009 a conforté le rôle essentiel des établissements sanitaires, médico-sociaux et sociaux. Les établissements privés partagent avec les établissements publics les missions cliniques et sociales comme la permanence des soins ou l'accès à l'aide sociale. La mise en place du RSA, s'ajoutant au financement du RMI, des APA, des AAH, des ASPA, menace l'équilibre budgétaire des départements les plus pauvres.

Les présidents de conseil général ont informé les responsables des EHPAD publics ou privés de leurs grandes difficultés, leur demandant de bloquer toutes évolutions dans la préparation de leur budget 2011, tant en fonctionnement qu'en investissement, en attendant des jours meilleurs. Présidant un EHPAD, je puis attester que leur situation est extrêmement tendue, pour l'évolution des carrières des personnels mais également en raison des difficultés que rencontrent les résidents.

Après ce préambule, je souhaite soulever quelques problèmes ponctuels de nos établissements, et d'abord celui du coût des médicaments et molécules onéreux, des dispositifs médicaux et des appareillages lourds qui sont nécessaires.

Ce coût étant pris en compte dans leur dotation globale, ils risquent de ne pas pouvoir résister financièrement. Dans l'établissement de ma commune, celui que je connais le mieux, la dotation de soins pour y faire face est de 2,32 euros par résident et par jour. Cela ne permet pas d'assumer les traitements lourds, et conduit parfois à refuser l'admission de certains patients devenus « trop chers », qui la font exploser, comme lorsque la location d'une pompe à morphine est de 500 euros par mois pour le traitement quotidien d'une seule patiente.

Il me semble tout à fait nécessaire de créer une sous-dotation annuelle supplémentaire, qui prendrait en compte le prix hors normes de spécialités pharmaceutiques mais aussi l'achat ou la location de dispositifs médicaux et d'appareillages dont la liste pourrait être fixée par décret.

Depuis 2009 d'ailleurs, a été menée une expérimentation de modulation des dotations financières en fonction d'indicateurs médico-économiques, mais, jusqu'à présent, aucune perspective ne se dessine. Une autre option serait peut-être d'envisager des ententes préalables, sur avis médical appuyé, donnant accès à des financements individualisés.

Il faut rappeler que l'assurance maladie prend entièrement en charge la personne en hospitalisation à domicile, avec l'assistance d'infirmiers libéraux plusieurs fois par jour. La solution doit être pragmatique, en maintenant le service de santé pour tous.

J'aborderai à présent les écarts de coûts importants existant entre établissements malgré le principe de convergence tarifaire, en raison des multiples obligations légales et réglementaires.

Si, pour les maisons de retraite, les tarifs plafonds sont identiques entre secteur public et secteur privé, à l'inverse ils divergent nettement entre les établissements hospitaliers. L'IGAS cite même un écart de 4,15 % entre les établissements gérés par les centres communaux d'action sociale, qui ne payent pas un certain nombre de taxes, dont la TVA, et les établissements privés non lucratifs et privés lucratifs, qui ont des charges sociales et fiscales plus lourdes.

Il serait donc souhaitable d'appliquer des coefficients correcteurs, mesure qui s'inscrirait d'ailleurs dans la préparation de la réforme de la tarification des services de soins infirmiers d'aide à domicile.

Ma dernière remarque a trait aux difficultés d'interprétation des règles de codage et de facturation des actes. Le problème n'est pas encore réglé.