Intervention de Roselyne Bachelot-Narquin

Comme l'a souligné François Baroin, la maîtrise de la progression de l'ONDAM à 2,9 % en 2011 nous laisse des marges de manoeuvre. L'ONDAM est construit sur la base des mesures suivantes : un effort toujours important sur les programmes de maîtrise médicalisée, via un objectif réaliste de 550 millions d'euros qui suppose de mobiliser tous les outils déjà disponibles. Ceux-ci sont nombreux : promotion des référentiels de la Haute Autorité de santé, mise sous entente préalable ou actions des délégués de l'assurance maladie.

Cela suppose aussi de mobiliser les agences régionales de santé (ARS) afin que nos programmes couvrent au mieux l'ensemble des prescripteurs, en ville comme à l'hôpital ou dans le secteur médico-social. Nous leur avons fixé dix objectifs de gestion du risque, qui couvrent notamment le champ des transports sanitaires, des médicaments de la liste en sus et de la prise en charge de l'insuffisance rénale chronique. Nous passons ainsi aux travaux pratiques de la loi dite « HPST ».

Outre l'effort de maîtrise médicalisée, l'ONDAM s'appuie sur un ajustement des tarifs et des prix : dans les domaines de la biologie et de la radiologie, les tarifs diminueront de 200 millions d'euros ; par ailleurs, la baisse des prix des produits de santé, dans le cadre de la politique conventionnelle, atteindra 500 millions d'euros. Quant au taux K, il est fixé à 0,5 % pour consolider les économies.

La maîtrise de l'ONDAM passe aussi par une adaptation du ticket modérateur et par la baisse de 5 % du remboursement des médicaments qui le sont actuellement à 35 %, car je souhaite que notre système de prise en charge se concentre sur les médicaments les plus utiles ; la même baisse de 5 % sera appliquée aux dispositifs médicaux – domaine dans lequel, chaque année, la dynamique de dépense est en effet très élevée –, dont le taux de prise en charge passera de 65 à 60 %.

Nous ajustons également le niveau du seuil de la contribution de 18 euros qui s'applique à l'hôpital pour plafonner le ticket modérateur : ce seuil, qui était resté inchangé depuis 1992, passera à 120 euros ; notons qu'une revalorisation indexée sur l'inflation aurait dû nous conduire à le fixer à 130 euros. Ces mesures ne toucheront bien évidemment ni les, les affections de longue durée (ALD), ni les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), qui resteront pris en charge à 100 %.

Quatrième levier de maîtrise de l'ONDAM : la reprise de deux propositions du rapport « Charges et produits pour 2011 » de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM), à commencer par la mise en place d'un forfait médicalisé de prise en charge des bandelettes pour les patients diabétiques non-insulino-dépendants. Cette mesure doit permettre d'éviter le gaspillage et de limiter les marges sur les dispositifs médicaux. J'insiste sur le fait que ce forfait sera médicalisé, c'est-à-dire établi en fonction de l'état de santé du patient et conformément aux recommandations de la Haute Autorité de santé. J'ai demandé à mes services d'entamer très rapidement les concertations nécessaires à la mise en oeuvre de cette mesure avec les professionnels et les patients concernés. Quant à la seconde proposition, elle concerne l'évolution des critères d'entrée en ALD pour les patients vivant avec de l'hypertension artérielle isolée. Il est, en effet, impératif d'adapter ces critères en fonction des évolutions des modes de prise en charge, l'hypertension artérielle isolée étant un facteur de risque au même titre que l'hypercholestérolémie ou l'obésité, pour lesquels les patients supportent un ticket modérateur. L'analyse médico-économique de la consommation des patients en ALD pour hypertension artérielle révèle, en effet, que beaucoup d'entre eux ne souffrent pas d'ALD associées, dont les remboursements moyens sont nettement inférieurs à ceux des autres ALD cardiovasculaires et dont la prise en charge relève prioritairement de la prévention. Je précise que ces évolutions toucheront uniquement les nouveaux patients, que je demande à la CNAMTS d'accompagner, dans le prolongement de ce qu'elle a mis en oeuvre, avec Sophia, pour les patients diabétiques.

Maîtrisé, cet ONDAM permet des marges de manoeuvre, puisque la progression de 2,9 % représente 4,7 milliards d'euros d'argent frais injectés dans le système de soins. Le règlement arbitral avait prévu l'augmentation d'un euro de la consultation des médecins généralistes au 1er janvier 2011 ; cette dépense de 260 millions d'euros est évidemment prévue dans notre élaboration de l'ONDAM.

Il faut investir dans la médecine de premier recours ; c'est précisément ce que nous faisons.

Les élections professionnelles touchent à leur fin pour les médecins libéraux ; nous engageons à présent l'enquête de représentativité, avant d'entamer les négociations pour une nouvelle convention.

Le financement de l'accord avec les infirmières sur le dispositif Licence-Maîtrise-Doctorat s'inscrit aussi dans la reconnaissance de la qualification et du professionnalisme des intéressées. Ces crédits sont financés dans le cadre de l'enveloppe hospitalière. Notre politique, loin d'être malthusienne, obéit donc à une logique d'investissements.

Lors de mon arrivée à la tête du ministère, j'ai fixé le principe d'une évolution paritaire, à 2,8 %, de l'hôpital et de la ville. Ce taux de progression de l'enveloppe hospitalière représente 2 milliards d'euros pour les établissements de santé en 2011. La poursuite de la convergence ciblée permettra d'économiser 150 millions d'euros, et les gains de performance à l'hôpital, notamment via l'Agence nationale d'appui à la performance, 145 millions. D'autres économies sont réalisées grâce à la maîtrise des produits de la liste en sus.

Notre politique d'assurance maladie est aussi construite pour garantir un accès aux soins de haut niveau. Il y a quelques semaines, la direction de recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques du ministère (DREES), nous a présenté ses travaux sur les comptes nationaux de la santé. Je crois nécessaire d'y revenir pour souligner que le reste à charge a diminué dans notre pays en 2009, pour s'établir à 9,4 %, contre 9,5 % en 2008 : signe que nous consolidons notre très haut niveau de couverture, niveau quasi inégalé chez nos voisins européens. Ainsi, pour l'hôpital, le reste à charge est de 3 %. On en a peu parlé, ce que je regrette d'autant plus que l'on entend encore, ici et là, des plaintes régulières sur le prétendu désengagement de l'assurance maladie. Je revendique une politique qui vise à concentrer les dépenses de l'assurance maladie sur les soins les plus utiles et les plus efficients. C'est une nécessité à la fois morale et économique, même si cela exige des choix parfois difficiles. Mais je vous invite à comparer le panier de soins remboursé en France avec la situation dans d'autres pays.

Nous continuons, bien entendu, d'être très mobilisés sur les questions d'accès aux soins. Nous augmenterons de 6 % le plafond de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé, en 2011 – il sera ainsi fixé à 26 % au-delà de celui de la CMU-C, contre 20 % actuellement –, puis de 4 % supplémentaires en 2012. Cette progression nous permettra de couvrir potentiellement 80 000 personnes supplémentaires en 2011. On dit souvent que l'aide à la complémentaire santé fonctionne assez mal ; mais grâce aux efforts de tous – caisses de sécurité sociale et organismes complémentaires –, plus de 515 000 personnes l'utilisent aujourd'hui, la progression ayant atteint 10 % au premier trimestre, ce qui est loin d'être négligeable.

J'ai demandé, au début de l'année, à l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire de me faire des propositions sur la lisibilité des contrats complémentaires : il est indispensable d'aider les assurés à se repérer dans ce marché, et de favoriser une concurrence qui profitera à nos concitoyens. Des premières avancées ont eu lieu. J'ai demandé à ce que le dialogue se poursuive directement avec les associations de patients et les représentants des consommateurs.

Si l'on regarde avec sérieux ce sujet de l'accès aux soins, on voit que les difficultés se concentrent quasi exclusivement sur l'optique et les soins dentaires. Je souhaite que des discussions soient réengagées avec les organismes complémentaires et les autres acteurs, afin d'étudier les moyens de réduire le reste à charge dans ces secteurs. J'observe que des formes nouvelles d'organisation entre professionnels et organismes complémentaires permettent des baisses de prix substantielles pour le patient ; il faut creuser ces pistes le plus possible. J'ai d'ailleurs demandé aux différents services qui travaillent sur ces sujets – la DREES et la direction de la sécurité sociale – de poursuivre leurs travaux d'analyse. Je compte également sur les travaux en cours au sein du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie au sujet du reste à charge. En cette matière, je me méfie des sondages et enquêtes aux résultats parfois contestables.

J'ai également souhaité que figure, dans la convention d'objectifs et de gestion signée avec la CNAMTS, la mise en oeuvre d'un plan de contrôle des dépassements d'honoraires.