Intervention de Gérard Bapt

Le coût moyen des prescriptions des médecins référents était inférieur de 5 à 25 % à celui des médecins généralistes, et il n'y avait sans doute pas de différence de qualité.

Cinq ans de perdus pourtant, parce que, en 2004, vous avez rejeté le constat selon lequel on n'apporterait aucune réponse à la crise sanitaire et au déficit structurel de l'assurance maladie sans une réforme profonde de l'organisation de notre système de soins, sans un système de santé durable prenant en compte les dimensions de prévention, d'éducation, de santé environnementale et de santé au travail.

Depuis 2004, le déficit structurel de l'assurance maladie a été en partie masqué par un transfert massif de dépenses vers les patients, sous la forme des forfaits, des franchises, des déremboursements, ainsi que par le recours à des recettes nouvelles, sous forme de taxations qui ont doublé en quelques années. Ces taxations peuvent, il est vrai, se justifier du point de vue de la santé publique : ainsi les 12,5 milliards d'euros de taxes sur le tabac. Mais leur non-réactualisation en fonction de l'inflation pourrait être interprétée comme un relâchement de l'effort de la lutte contre le tabagisme.

La réduction très lente du déficit de l'assurance maladie depuis quatre ans n'a pas été en rapport avec la maîtrise médicalisée des dépenses, dont – M. le ministre des comptes publics le reconnaissait tout à l'heure – les objectifs n'ont jamais été tenus. Qu'en sera-t-il des 2 milliards d'économies affichés pour 2009 ?

La stabilisation du déficit de l'assurance maladie a été de pair avec l'amélioration de la situation économique et de l'emploi, qui a été observée ces dernières années dans un contexte de croissance mondiale soutenue et qui a procuré de nouvelles recettes de cotisations, davantage qu'avec les efforts de rationalisation et de maîtrise médicalisée, à deux exceptions près. Ainsi, les indemnités journalières versées en cas d'arrêt de travail ont considérablement décéléré depuis 2004, même si l'on a noté, au cours des derniers trimestres, une remontée probablement due à l'aggravation des conditions de vie et du stress au travail. La foule de plans sociaux qui sont annoncés va malheureusement jouer à la hausse.

D'autre part, les dépenses hospitalières, singulièrement publiques, ont concouru à la stabilisation du déficit. Contrairement à une idée trop répandue, la part des dépenses de l'assurance maladie consacrée à l'hôpital public n'a fait que baisser depuis vingt-cinq ans, passant de 42 % en 1983 à 34 % en 2004, soit 4 points de moins en dix ans. Elles sont comparables à ce qu'elles sont dans l'ensemble des pays européens, à l'exception de l'Espagne, où elles sont plus basses. En 2007, la Cour des comptes constate que « les dépenses des établissements anciennement sous dotation globale sont inférieures de 187 millions d'euros à l'objectif, alors que celles des cliniques privées dépassent l'objectif de 168 millions d'euros ».

Il convient de comparer ces chiffres avec les dépenses de ville en 2007, quand la dérive a dépassé 3 milliards d'euros, avec un taux constaté de 4,6 %, comme l'a rappelé cet après-midi M. le rapporteur de la commission des affaires sociales.

En vérité, depuis dix ans, l'hôpital s'est beaucoup réformé : ARH, accréditation, T2A, gouvernance, regroupement, autant de réformes abouties ou en cours. D'autres viendront avec votre projet, madame la ministre. Mais, aujourd'hui, assécher encore les finances de l'hôpital public ne peut que nuire à la réussite de ces réformes, car les communautés territoriales et la nouvelle gouvernance nécessitent des moyens que les hôpitaux n'ont plus dans la situation déficitaire où se trouvent la plupart d'entre eux. Pourtant, de nombreuses mesures de rationalisation, d'externalisation, d'efficience ont été menées, en même temps qu'on améliorait la qualité des soins, par exemple pour les maladies nosocomiales. Les CHU consacrent plus de 2 milliards d'euros par an à la recherche, à l'enseignement et à l'innovation. Ils sont pôles d'excellence, pôles de compétitivité.

Mais les hôpitaux sont désormais déficitaires et endettés, malgré leurs plans d'économies. Dans ces conditions, la seule variable d'ajustement sera l'emploi. Ainsi, malgré des années d'actions et d'efficience, la prestigieuse AP-HP connaîtra l'an prochain un déficit de 200 millions d'euros, alors qu'elle était revenue à l'équilibre. Deux cents millions d'euros de déficit, cela représente 3 000 emplois. Les hôpitaux doivent s'attendre à de grands mouvements sociaux, alors que les personnels voient danser les dizaines de milliards d'euros au profit des banques.