Intervention de général Gérard Nédellec

Les neuf hôpitaux d'instruction des armées, situés à Toulon, Marseille, Bordeaux, Brest, Metz, Lyon, auxquels s'ajoutent, en région parisienne, l'hôpital Percy de Clamart, le Val-de-Grâce et l'hôpital Bégin de Saint-Mandé, ce qui représente une capacité hospitalière d'environ 2 800 lits, sont des établissements militaires qui dispensent à la fois des soins et un enseignement.

Nous considérons au SSA que le ministre de la défense et le chef d'état-major des armées doivent pouvoir disposer d'un outil parfaitement réactif. C'est la raison pour laquelle il est indispensable de maintenir à ces établissements une gouvernance centralisée, sans pour autant interdire aux médecins chefs de collaborer avec les établissements de leur région d'emprise et d'avoir des discussions de haut niveau avec les agences régionales de santé (ARS).

Cette précision vient d'être confirmée par la publication au Journal officiel, le 6 juillet, de l'arrêté conjoint signé par le ministère de la santé, représentée par Annie Podeur, directrice générale de l'offre des soins, et par moi-même, représentant le ministre de la défense. Cet arrêté conjoint, qui nous tient à coeur, définit le concours du service hospitalier militaire au service public en précisant ce que les hôpitaux militaires offrent en termes de capacités hospitalières et d'équipements, mais également, depuis le précédent arrêté conjoint, en termes d'activités. Nous signerons très prochainement, je l'espère, un protocole pluriannuel d'objectifs et de moyens qui nous permettra d'engager une discussion argumentée et suivie avec le ministère de la santé. Il ne peut s'agir d'un contrat d'objectifs car il ne nous est pas possible de signer un contrat avec la santé publique du fait du risque que cela présenterait en cas de crise. Car si le nombre des opérations extérieures diminue actuellement, nous ne savons pas ce que nous réserve l'avenir et il n'est pas imaginable, pour nous, de ne pouvoir répondre aux demandes du ministère de la défense et du chef d'état-major des armées parce que nous aurions contractualisé de façon trop rigide notre engagement au profit de la santé publique. Il est donc indispensable que nous conservions une autorité suffisante sur l'organisation de nos hôpitaux.

Nous collaborons avec les agences régionales de santé, dont nous saluons l'existence, car, dans les régions, la place des hôpitaux d'instruction des armées est indiscutable et indiscutée. Toutefois, nous ne pouvons laisser au directeur de l'ARS le pouvoir, si tant est qu'il en ait la volonté, d'orienter l'activité de l'un des hôpitaux dans un sens qui le distancierait des autres. Nous continuons à penser qu'il faut conserver aux hôpitaux d'instruction une gouvernance centralisée, même si nous donnons de plus en plus de marges de manoeuvre aux médecins chefs, qui participent d'ailleurs aux réunions des conférences sanitaires de territoire.

Depuis le 1er janvier 2009, les hôpitaux d'instruction des armées, au même titre que les hôpitaux publics, sont soumis à la tarification à l'activité (T2A) pour les activités qui en relèvent ; celles qui ne relèvent pas encore de la T2A, comme la psychiatrie et la rééducation, bénéficient de la dotation annuelle de financement résiduel. Nous bénéficions également – mais à un niveau qui ne nous paraît pas satisfaisant – de MIGAC et de MERRI (missions d'enseignement, de recherche, de référence et d'innovation) pour ce qui concerne l'enseignement, la recherche et l'innovation. Tout cela a été discuté, évalué et contractualisé avec le ministère de la santé.

Les chiffres que nous étudions depuis près d'un an et demi montrent que ce passage s'est fait dans des conditions très satisfaisantes. Nous avons dépassé nos objectifs, tant en termes d'activités que de financements. Les hôpitaux paraissent suivre la même trajectoire, et il est tout à fait probable que nous parviendrons à une augmentation de l'ordre de 5 % cette année. Ce résultat doit cependant être tempéré par l'effet positif observé dans les établissements publics, lié à l'amélioration de la performance de la codification, au moment du passage à la T2A.

Selon vous, nous serions trop timides et trop discrets : nous le sommes au même titre que les praticiens des hôpitaux, qui sont habitués à bien travailler mais pas à en faire état. Les activités doivent être parfaitement décrites. Désormais, au sein des hôpitaux militaires, chaque praticien identifie son activité, et la T2A a des effets bénéfiques, comme elle en a eu dans les autres établissements. Nous sommes encore en phase de croissance, mais nous avons bon espoir que ces effets se poursuivent cette année et en 2011.

Nous ne pourrons pas indéfiniment augmenter notre activité, sauf à diminuer celle des établissements voisins – et ce n'est pas ce que nous voulons. Par ailleurs, nous sommes tenus de respecter l'objectif national des dépenses d'assurance maladie fixé par le ministère de la santé et nous ne pourrons pas indéfiniment augmenter nos recettes. Si nous voulons améliorer encore notre performance, nous devons nous attacher à réduire au maximum les coûts de nos établissements, qui sont inévitablement supérieurs à ceux des autres compte tenu de leur dispersion – qui, je le rappelle, a été voulue pour répondre de façon plus efficace aux sollicitations du ministère de la défense lors des opérations extérieures. Dans ce cas, en effet, il est plus facile, plus efficace et moins dangereux de répartir la pression sur plusieurs établissements hospitaliers plutôt que de priver un seul établissement de ses équipes chirurgicales. C'est l'une des raisons pour lesquelles nous souhaitons maintenir nos neuf établissements.

J'en viens à l'engagement du SSA dans l'enseignement et la recherche. Nous disposons d'un corps de 180 professeurs agrégés qui dispensent leur enseignement, dans diverses disciplines, auprès des internes militaires – depuis 2004, les étudiants en médecine de l'école de Lyon, et jusqu'à l'année dernière de Bordeaux, passent les épreuves nationales pour suivre une formation en internat – mais également des internes civils, car nous tenons à ce que nos services soient reconnus par l'université. Chacun de nos hôpitaux accueille en moyenne 7 ou 8 internes de spécialité venant de la faculté. En revanche, en accord avec les présidents et les doyens des facultés d'origine, nous n'accueillons pas d'interne en médecine générale, pour qui nos services paraissent pourtant très attractifs, car les hôpitaux publics souffrent du manque de généralistes.

Quant à l'aide médicale à la population dans le cadre des opérations extérieures, c'est une tradition française, mais elle nécessite d'être encadrée, et cela pour plusieurs raisons : ne pas déstabiliser le tissu sanitaire local et ne pas impacter trop lourdement les budgets que nous lui consacrons. Au Tchad, par exemple, où notre activité est importante du fait de l'ancienneté de notre implantation, nous avons été obligés d'encadrer notre aide à la population en l'intégrant à l'action globale de nos forces. Notre activité médicale au profit de la population se poursuit également en Afghanistan.

Le recours aux réservistes est une pratique courante – ils représentent 1,7 % des effectifs du SSA et interviennent essentiellement dans les hôpitaux pour remplacer le personnel qui participe à des opérations extérieures. Ils nous rendent des services incontestables. Un réserviste effectue en moyenne trois semaines d'activité, soit 280 équivalents temps plein. Ainsi, 6,5 % des journées OPEX de médecins ont été réalisées par des réservistes, et ce chiffre est de 50 % pour les vétérinaires et les dentistes.