Intervention de Annie Podeur

Nous partageons votre préoccupation du bon emploi des deniers publics. La question est complexe. Nous vivons avec un passif ancien. Vous-même, dans votre dernier rapport spécial au nom de la commission des Finances, avez souligné que le référentiel commun élaboré le 25 juin 2008 par le comité quadripartite composé de la direction de la Sécurité civile, de la direction de l'Hospitalisation et de l'organisation des soins, des sapeurs pompiers et des urgentistes refondait les pratiques du secours à personne. L'objectif est bien d'éviter les doublons. Nous avons souhaité clarifier les missions respectives de deux services publics. Les SDIS contribuent au secours à personne, ils n'en sont pas les seuls responsables. Ils n'ont pas non plus le monopole des urgences pré-hospitalières : il faut revenir sur le rôle des ambulanciers.

Quelles sont les avancées du nouveau référentiel ? D'abord, il rappelle la primauté de la régulation médicale exercée par les SAMU, issue de la loi sur l'aide médicale urgente. Ensuite, il améliore les interconnexions des systèmes d'information entre le 18 et le 15. Cela ne justifie pas nécessairement des investissements et des plates-formes communes physiques, d'autres moyens techniques permettant la même efficacité au service des personnes prises en charge. Enfin, il fiabilise et encadre les missions secouristes et les interventions des infirmiers sapeurs pompiers volontaires, dont le nombre s'est fortement accru ces dernières années : sans mettre à mal la possibilité pour ces personnels hospitaliers professionnels de rejoindre les sapeurs pompiers volontaires, la primauté de leur fonction hospitalière doit être reconnue, et un cadre clair fixé à leur volontariat.

Le rôle des transporteurs sanitaires privés, dans l'aide médicale urgente, ne doit pas être nié. C'est la raison pour laquelle, en complément du référentiel élaboré pour les relations entre les SAMU et les SDIS, nous travaillons à un référentiel entre les SAMU et les transporteurs sanitaires ambulanciers. Nous voulons réussir à finaliser les conventions tripartites. Je sais que les relations n'ont jamais été simples dans le département du Gard. Cependant, de telles conventions ont été conclues dans 75 départements. Une fois les référentiels posés, une bonne articulation du rôle des SAMU, des SDIS et des ambulanciers devra être organisée, sous l'égide des SAMU et sous le contrôle des préfets.

Le référentiel a permis d'identifier ce qu'on appelle les « départs réflexes ». Les départs réflexes font partie des missions confiées aux SDIS par la loi. En revanche, dès lors qu'il n'existe pas d'autre possibilité que de les faire intervenir pour des missions qui ne sont plus les leurs, il doit y avoir rétribution à partir des budgets hospitaliers. Le cadre est alors celui de l'aide médicale urgente. Le texte est très clair : l'article L. 1424-42 du code général des collectivités territoriales dispose que les interventions effectuées par les SDIS à la demande de la régulation médicale du centre 15, lorsqu'elle constate le défaut de disponibilité des transporteurs sanitaires privés, est à la charge de l'hôpital. Nous voulons limiter les cas de carences ambulancières. Elles conduisent à faire appel aux SDIS pour des missions qui ne sont pas forcément les leurs. Elles ne sont pas non plus sans conséquences sur l'augmentation considérable des budgets des SDIS – qui n'est pas en proportion de celle du nombre de sorties – et sur leur mobilisation très forte pour les secours à personne. Nous avons pour objectif d'éviter ces indisponibilités. Notre intérêt est ainsi d'entretenir de très bonnes relations avec les ambulanciers, de façon à ce qu'ils s'organisent et mettent à niveau leurs véhicules pour la prise en charge des urgences pré-hospitalières.

Il a été dit que les hôpitaux ne paieraient pas nécessairement leurs factures. En réalité, pour le paiement des carences ambulancières, un total de 105,8 millions d'euros ont été notifiés aux ARH, puis aux établissements de 2003 à 2008 : 16,6 millions d'euros en 2003, 19 en 2004, 18,7 en 2005, 20,5 en 2006, 14,2 en 2007 et 16,5 en 2008. En règle générale, tout s'est bien passé. Dans quelques départements ou régions, des contentieux portent en général sur la définition de la carence ambulancière. Le référentiel permet désormais de bannir ce terme : si le cadre est celui du départ réflexe et des missions propres du SDIS, la sortie est à sa charge du SDIS ; lorsque le SDIS n'est pas dans ses missions, il doit être rétribué.

Mais qui va rétribuer in fine : l'hôpital ou l'enveloppe ville ? Lorsque les SDIS interviennent dans le cadre de la permanence des soins ambulatoires, il ne s'agit plus d'aide médicale urgente. Avec mon collègue directeur de la Sécurité civile, j'ai proposé une rencontre avec les financeurs – ADF et assurance maladie – pour tenter de régler ces questions. Mais elles ne sont pas les plus nombreuses : pour moi, le référentiel permet d'apurer le passif et de faire disparaître les ambiguïtés quant aux obligations de paiement.

Tandis que le transport et l'astreinte de nuit mettent la prestation d'une garde ambulancière à 300 euros environ, nous payons le déplacement d'un SDIS au tarif de 105 euros, tout simplement parce que cela correspond au coût marginal. Nous n'avons pas à rémunérer l'astreinte des SDIS : fonctionner 24 heures sur 24 fait partie de leur mission. Ce sont la mobilisation du véhicule et les indemnités que nous rétribuons. En revanche lorsque nous payons l'astreinte aux ambulanciers privés, nous finançons un dispositif de garde ambulancière sur un territoire ; nous payons à la fois l'immobilisation du véhicule, son armement, et des salariés privés, y compris les majorations prévues par le droit du travail, sachant que les ambulanciers perçoivent aussi le coût du transport fixé par voie conventionnelle, avec un abattement substantiel de 60 %. Ce dispositif est-il le bon ? Ce n'est pas sûr. Nous travaillons à un modèle économique de financement des transporteurs privés.

En tout cas, au ministère de la Santé, nous avons essayé de clarifier les missions, d'éviter que les SDIS ne soient sollicités dans des champs qui ne sont pas les leurs, de faire en sorte que dans ces cas, ils soient rétribués, et que le dispositif ambulancier puisse répondre à ce pour quoi il est fait, c'est-à-dire ce qui n'est pas un départ réflexe.