Notre contrôle s'est limité à l'établissement, sans s'étendre jusqu'à l'environnement de tutelle. La seule chose que nous pouvons dire est qu'aucun contrôle significatif n'a eu lieu, à l'exception de celui du directeur départemental de l'action sanitaire et sociale, dont vous avez fait état. C'est en effet surprenant mais je ne saurais pas expliquer pourquoi il en a été ainsi.