Intervention de Noël Renaudin

Nous manquons cruellement d'un dispositif crédible d'aide à la prescription. Le système français est le meilleur du monde en matière d'évaluation et de mise sur le marché des médicaments. C'est le plus rationnel. C'est aussi le seul qui permette d'éviter les me too, qui peuvent atteindre, voire dépasser, le prix des médicaments déjà existants ; le code de la sécurité sociale ne le permet pas. Mais notre système est radicalement insuffisant, une fois que les médicaments sont là, pour que la prescription soit rationnelle.

La raison en est à la fois historique, culturelle et réglementaire. La France a adopté un système d'assurance maladie universelle, dans lequel personne ne paie. On ne veut pas que les médecins soient responsabilisés financièrement sur leurs prescriptions. Dans d'autres pays, ceux-ci ont des enveloppes, l'accès aux spécialistes est long, les restes à charge peuvent être élevés pour les assurés, et les uns et les autres sont sensibilisés aux prix. En France, lorsque vous allez chez le médecin, vous savez qu'il ne sera pas empêché de vous prescrire le meilleur médicament, sous prétexte qu'il a déjà atteint la limite de son budget. Et c'est une bonne chose. Reste qu'il nous manque une mécanique médico-économique d'orientation de la prescription chez les médecins.

Aujourd'hui, nous disposons d'un certain nombre d'instruments d'ordre médical, comme les fiches de transparence qui indiquent que, dans telle situation pathologique, il faut tel ou tel médicament, tel ou tel cheminement thérapeutique. C'est plutôt bien fait. Nous disposons aussi d'un début d'orientation d'ordre économique, lorsque la CNAMTS demande que les médecins prescrivent dans le répertoire. Mais ce n'est pas suffisant.

Notre système est très bien pour inscrire les médicaments qui ne sont pas meilleurs, ce qui permet de faire des économies ; il ne permet pas de payer les médicaments les plus innovants à un prix significativement différent de celui accepté dans les autres pays de l'Union européenne. Mais nous n'avons pas de système médico-économique qui réponde à la question : les prix des médicaments étant ceux-ci, comment peut-on utiliser ces médicaments de façon rationnelle ? La seule institution qui en soit capable et qui ait la légitimité pour le faire est la HAS.

Voici un exemple pour illustrer mon propos : dans l'hypertension, la catégorie la plus moderne (le système rénineangiotensine) est composée de deux classes de médicaments : les inhibiteurs d'enzymes de conversion, ou IEC, qui sont génériqués et qui coûtent 20 centimes par jour ; et les inhibiteurs de récepteurs à l'angiotensine II, les sartans, dont aucun n'est génériqué et qui coûtent deux ou trois fois plus cher que les IEC. Les sartans ont eu, à l'époque, une ASMR 3, qui était sans doute justifiée. En effet, 20 %, des patients qui consomment des IEC toussent de façon très désagréable, et les sartans évitent la toux. Toutefois, il existe aujourd'hui de très bonnes initiations au traitement qui se font directement par les sartans. Les médecins auraient tort de se gêner : ils sont sûrs que le traitement aura de l'effet sur l'hypertension et qu'en outre, le patient ne toussera pas. Mais qui peut dire aujourd'hui aux médecins : c'est mal de commencer par un sartan, il faudrait commencer par un IEC. Je ne peux pas le dire. La CNAMTS non plus.