Intervention de Bertrand Fragonard

L'article relatif à la mise sous entente préalable a été introduit en 2004, mais pour un champ limité, en particulier les indemnités journalières. L'article 26 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 propose d'étendre la procédure à l'ensemble des prescriptions.

Il est d'ores et déjà possible, lorsque l'on dispose d'éléments concordants sur la prescription d'indemnités journalières et de médicaments, d'évaluer le comportement global d'un médecin.

Par ces dispositions, on cherche d'abord à rappeler à l'ordre une petite minorité dont le comportement n'a, statistiquement, rien à voir avec la pratique courante. Seulement quelques dizaines de praticiens sont concernés – 150 cette année – et l'économie attendue est donc marginale. Mais on entend aussi adresser un message global aux médecins et à l'opinion. En abaissant le seuil de repérage on changerait d'exercice car il s'agit pour l'instant d'une procédure d'exception, qui vise des médecins qui sont huit ou dix fois au-dessus de la moyenne, certains allant jusqu'à prescrire 25 000 indemnités journalières dans l'année.

S'agissant des franchises, il faut d'abord savoir si elles seront réassurables. La question semble avoir été tranchée, la notion de contrats responsables exerçant une pression sur les assureurs pour qu'ils ne prennent pas en charge les franchises.

Les franchises poursuivent à la fois un objectif de responsabilisation et un objectif financier.

L'institution d'une franchise non réassurable de 0,50 euro par boîte ne saurait avoir un effet majeur par rapport au prix des médicaments. La modestie relative des sommes en jeu - 850 millions d'euros, tous secteurs confondus - montre bien qu'il n'y a pas de déremboursement massif. D'ailleurs, on ne cherche pas à avoir un effet fort sur les prix mais à adresser un signal. On peut par exemple se dire que, dès lors que la franchise éveillera l'attention, les patients vérifieront s'ils n'ont pas déjà ce médicament chez eux avant de l'acheter. En revanche, il est peu probable que le comportement du prescripteur s'en trouve modifié. L'effet sur les comportements est difficile à apprécier. Il va de soi qu'un déremboursement majeur influe sur la consommation. La seule expérience dont on dispose en la matière est celle du Kentucky, où on a constaté que, quand on diminuait radicalement le taux de remboursement, la consommation diminuait et l'état de santé se dégradait. Toutefois s'il y a un effet structurant quand on réduit de 25 % le taux de remboursement, ce ne sera pas le cas avec des franchises de faible montant comme c'est le cas pour le médicament avec une franchise de 0,50 € par boîte.

Les franchises sont une des approches possibles pour stabiliser le taux de prise en charge de la sécurité sociale, mais il en existe bien d'autres, par exemple l'augmentation du ticket modérateur. Tout dépend en fait de l'importance de l'effort supplémentaire que l'on entend demander aux assurés sociaux. À cet égard, l'émotion suscitée par les franchises est peut-être excessive. Je n'avais d'ailleurs pas non plus compris l'émotion qu'avait provoquée l'annonce du forfait journalier de 18 euros à l'hôpital, mesure logique et de faible incidence financière.