Intervention de Frédéric Van Roeckeghem

Les projections que nous avons réalisées pour la Cour des comptes et pour le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie montrent une concentration des dépenses d'assurance maladie vers les ALD. Il s'agit d'un phénomène de long terme : en 1992, la part des dépenses d'assurance maladie consacrées aux ALD était d'environ 50 % ; nous atteignons aujourd'hui 60 % et, si la tendance se confirme, en 2015, 70 % des dépenses seront dédiées au financement des soins aux personnes souffrant de pathologies chroniques ou aggravées. On sait aussi que la dynamique de la croissance des dépenses de santé repose principalement – aux trois quarts – sur ces pathologies.

Si je préfère cette dénomination à celle d'ALD, c'est que cette dernière renvoie automatiquement au taux de remboursement. Or faire l'impasse sur la dépense de santé en amont du taux de prise en charge serait une erreur.

Au cours des huit premiers mois de l'année 2007, l'évolution de la dépense prise en charge au titre des ALD, donc à 100 %, s'est accrue de 8 %, dont 4,5 % au titre des effectifs de malades pris en charge à 100 % et 3,5 % pour le coût unitaire des soins délivrés à ces personnes. Les grands facteurs de cette croissance sont les pathologies cardio-vasculaires – 5 % d'augmentation de l'effectif pris en charge à 100 %, avec un coût unitaire qui ne s'accroît, pour les soins de ville, que de 2,7 % –, les cancers, avec une augmentation de 5,6 % de l'effectif qu'explique en partie la plus grande précocité des dépistages –, le diabète, dont l'effectif s'accroît de 6 %. Les affections psychiatriques n'évoluent que faiblement en effectif – 0,5 % –, sans doute parce que les critères d'entrée en ALD ont été un peu resserrés par des décrets pris en 2005 et 2006 ; en revanche, pour les désordres neurologiques liés à l'âge, notamment la maladie d'Alzheimer, l'effectif augmente de 5,4 % et le coût des traitements de 4 %. Les autres ALD évoluent autour de 7,3 %, dont 3,5 % pour l'effectif et 3,8 pour le coût des soins.

La dynamique est donc portée par des évolutions sous-jacentes fortes. De surcroît, on sait bien que la dépense en produits sanguins de synthèse pour un hémophile, par exemple, peut atteindre un ou plusieurs millions d'euros dans l'année. Il faudra donc que le système collectif de prise en charge permette de réassurer – que ce soit en fonction de leurs revenus ou à travers la prise en charge à 100 % – ceux de nos concitoyens qui souffrent de pathologies dont le coût de traitement est élevé.

Malgré cette concentration historique sur les ALD, je pense qu'il existe des marges pour mieux soigner en maîtrisant un peu plus qu'aujourd'hui la dépense de santé.

Tout d'abord, force est de reconnaître que nous n'avons pas investi au niveau nécessaire dans la prévention. Or la prévention est bien un investissement : elle ne permet pas une économie immédiate, le bénéfice, en termes tant de santé publique que d'économies, est différé. Le Gouvernement a souhaité que nous menions cette politique qui s'intègre dans son plan Pathologies chroniques. Nous avons commencé ce travail, mais sans doute aurait-il fallu l'engager il y a dix ans.

On dispose de marges de manoeuvre plus directes avec l'optimisation du recours au système de soins et les gains d'efficience que l'on peut obtenir de certains producteurs de soins.

Aujourd'hui, nous soignons l'hypertension artérielle sans hiérarchiser les traitements, notamment l'utilisation des IEC (inhibiteurs de l'enzyme de conversion) et des sartans. Tous les pays qui nous entourent le font et ont émis des recommandations médico-économiques en ce sens. Ce sont vraisemblablement quelques centaines de millions d'euros qui sont ici dépensées de façon « sous-optimale ». Je pourrais également mentionner les traitements du diabète ou le recours à de nombreux produits de santé.

Des marges existent aussi dans l'organisation du processus de soins, dans le recours aux personnels médicaux et paramédicaux et dans le recours à l'hospitalisation, qui n'est pas aujourd'hui totalement organisée. Pour passer de la théorie à la pratique, le parcours de soins doit reposer sur une segmentation extrêmement fine de la patientèle, qu'il est très difficile de réaliser. Le professeur Hubert Allemand, médecin-conseil national de la CNAMTS, vous exposera l'état d'avancement de nos travaux.

À titre d'exemple, entre un patient diabétique non compliqué, équilibré par des antidiabétiques oraux, et un patient diabétique dialysé, le parcours n'est pas de même nature.