Intervention de Bertrand Fragonard

Le Haut conseil est l'une des rares institutions à avoir consacré une séance de travail au thème du bouclier, qui ne suscite guère d'enthousiasme. Trois problèmes centraux se posent.

Premièrement, les assurances complémentaires n'aiment pas le bouclier.

Deuxièmement, des paramètres financiers doivent être fixés et, si un bouclier est créé, il n'est pas exclu que, dans l'avenir, le plafond soit relevé pour soulager les comptes. La tendance naturelle de l'assurance maladie est d'accroître sa participation, tout simplement parce que les soins sont exonérés. Toutes choses égales par ailleurs, le taux d'engagement de la sécurité sociale a toujours monté ; il ne se stabilise que lorsque des coups de canif sont donnés aux remboursements. Un bouclier ne changera pas la donne financière – il faudra toujours compenser les tendances haussières – mais il deviendra beaucoup plus facile de réguler le système qu'avec les ALD.

Troisièmement, si ce changement de paradigme intervient, il faudra examiner l'opportunité de tenir compte du revenu. Si le Haut conseil avait voté sur ce point, je pense que j'aurais été minoritaire et que la réponse aurait été négative. Il faut comprendre que l'assurance maladie est vécue par beaucoup comme l'acquis le plus considérable depuis 1945, le dernier bastion, et que l'on s'est habitué à ce que les remboursements ne tiennent pas compte du revenu. Introduire cette notion, même à la marge, constituerait un choc. Le choix est purement politique et la question doit être posée. En effet, faute de prise en compte du revenu, il faudra accepter des recettes supplémentaires ou une baisse des remboursements pour tout le monde. Le plus facile est d'accroître le ticket modérateur, mais le remboursement est renvoyé aux complémentaires, ce qui met la pression plutôt sur les personnes âgées et les personnes modestes. Une autre solution consiste à créer des franchises, problème qui n'a pas été bien compris. Quelle que soit la formule, il est possible de tenir compte du taux d'effort des ménages. Si le ticket modérateur était complètement supprimé et si les ALD étaient réintégrées dans le droit commun, le gain ne serait que de 7,5 milliards, ce qui ne réglerait pas le problème financier. Et l'essentiel du choc frapperait les ménages les plus modestes et les plus âgés ; il faudrait alors envisager un système d'aide à la souscription d'une assurance complémentaire. Pour maintenir à 75 % le taux des dépenses socialisées, compte tenu de la croissance de la consommation, il faut augmenter la participation sur les soins non exonérés. La question de la prise en compte du revenu se posera de plus en plus, au fur et à mesure que la dépense brute – la dépense réelle – progressera et que le financement de l'assurance maladie se compliquera.