Intervention de Jean-Pierre Esterni

Je vais tenter de répondre à votre question concernant la qualité et l'hétérogénéité des référentiels. J'aborderai trois points : la motivation et l'organisation du travail à l'hôpital, la gouvernance territoriale et les statuts.

S'agissant de la motivation, l'environnement dans lequel nous travaillons a considérablement changé. J'exerce la médecine hospitalière depuis près de trente-cinq ans : je suis devenu un médecin interactif. Je suis désormais confronté à des priorités de santé publique, à une concurrence de plus en plus aiguë entre les plateaux techniques, publics et privés. Au sein de ma structure, je dois faire face à des disciplines et à des métiers de plus en plus nombreux, notamment avec les fameux codages et les nouveaux systèmes d'information.

Le système d'information hospitalier, à la fois balbutiant et très sophistiqué, souffre d'un manque d'harmonisation. J'ai pour ma part du mal à m'y intégrer, bien que la collecte des informations à la source fasse partie de ma fonction. Mais je me trouve dans une chaîne de production. Centrer la tarification à l'activité sur certains actes médicaux a une conséquence : les actes cliniques et intellectuels ne sont absolument pas valorisés, et moins encore les actes de coordination, qui assurent pourtant la qualité des soins à l'hôpital. L'acte médical n'est qu'un des éléments d'une chaîne de production ; le secrétariat, l'accueil, l'administration, l'écoute téléphonique sont tout aussi importants pour assurer l'efficience. Pourquoi, dans ces conditions, avons-nous un codage au tarif, et non à l'efficience ?

Quant au système d'information, il n'est absolument pas optimisé. Certains établissements utilisent la base d'Angers, d'autres codent à la main, d'autres encore pratiquent le case-mix. Tout cela est très opaque, et il est difficile d'effectuer des comparaisons et de faire évoluer les tarifs au juste prix.

Si, en matière de référentiel qualité, les choses ne vont pas assez vite, c'est que l'obligation concerne uniquement la profession médicale. Or, les médecins ne sont pas les seuls acteurs de la qualité au sein de l'hôpital. Pour que la qualité augmente dans tous les établissements, il faut réduire l'hétérogénéité territoriale. En l'absence de politique territoriale et d'harmonisation des communautés hospitalières, nous ne pourrons améliorer la qualité. Tant que le pôle sera situé à l'intérieur d'une structure hospitalière, il ne s'intéressera pas à la structure voisine, se contentant d'être compétitif.

La fameuse interactivité est déséquilibrée. Moi qui exerce depuis trente ans, j'ai subi une régression en matière de pouvoir de décision, et je me demande si je ne deviens pas un simple agent d'exécution en matière de permanence des soins ou de tarification. Pour un jeune médecin, ce n'est pas très motivant !

Pour ce qui est de la gouvernance territoriale, nous avons soutenu les réformes tendant à instaurer une gouvernance médico-administrative. La tendance à une gouvernance verticale que nous constatons aujourd'hui ne nous paraît pas aller dans le bon sens, car elle priorise la mise en oeuvre de projets qui ne sont ni des projets d'établissement ni des projets médicalisés, mais des projets de retour à l'équilibre. Cette tendance n'est pas un bon modèle de gouvernance. Si j'osais un parallèle, je dirais que le pilotage vertical du plan grippe n'a pas été un modèle, pas plus au plan de l'efficacité qu'au plan économique. En bref, il faut mettre en place une véritable délégation de gestion et nous appuyer sur les projets médicalisés, en partant de ceux-ci au lieu de les adapter aux objectifs. Les agences régionales de santé nous en donneront peut-être l'occasion.

J'en viens aux statuts. Il faut, dans ce domaine, diversifier et reconnaître la diversité des parcours. Il est impensable pour un praticien d'envisager une carrière linéaire. Il faut par ailleurs revoir la politique d'intéressement, tant sur le plan matériel qu'en termes d'autonomie. Un médecin autonome éprouve plus d'intérêt pour son métier.

Il faut valoriser les actes intellectuels et cliniques, associer les personnels non médicaux, dont chacun reconnaît l'importance, à l'intéressement et valoriser le professionnalisme. Le médecin doit rester un manager. Pour cela, il faut admettre la délégation de gestion et de responsabilité.