Intervention de Philippe Josse

Quelques rappels me semblent indispensables pour bien poser le débat, surtout dans le contexte d'aujourd'hui.

La dépense de santé – qu'il s'agisse de la consommation de soins et de biens médicaux, de la dépense courante de santé ou de l'ONDAM, l'objectif national des dépenses d'assurance maladie – croît plus vite que le produit intérieur brut, passant, en une quarantaine d'années, de six à onze points de PIB.

La part socialisée – c'est-à-dire la part prise en charge par la collectivité publique – de cette dépense à l'évolution dynamique est, contrairement à ce que l'on peut entendre, stable voire en légère augmentation : entre l'assurance maladie obligatoire, d'un côté, et la couverture maladie universelle complémentaire – CMUC –, l'État et les collectivités territoriales, de l'autre, elle est passée, en une dizaine d'années, de 78,2 % à 78,4 %. Il n'y a donc pas de désocialisation de la dépense.

Si le système reste en l'état et qu'il poursuit sa dynamique, il n'y aura pas d'autre choix – sachant que les trois quarts de la croissance de la dépense publique de santé sont imputables aux affections de longue durée – que d'opter soit pour des prélèvements supplémentaires ou pour du déficit – lequel n'est rien d'autre que du prélèvement obligatoire reporté sur les générations futures –, soit pour une répartition différente de la dépense publique de santé, au détriment des personnes qui ne sont pas en ALD. Tel est le débat qui doit s'ouvrir entre les personnes affectées par une maladie de longue durée et le reste de la collectivité des assurés, et qui concerne les contribuables d'aujourd'hui et de demain. Selon le principe de Lavoisier, en effet, « rien ne se perd, rien ne se crée », et il faut bien que quelqu'un paye.

Concernant le chiffrage, la direction du budget n'a pas de compétences particulières en matière d'assurance maladie. Les chiffres dont elle dispose sont donc ceux produits par d'autres organismes, notamment par la CNAMTS – Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés.

S'agissant de la répartition des coûts, on évalue à un peu moins de 60 milliards d'euros les dépenses afférentes aux patients en ALD, les deux tiers de cette somme étant liés aux affections de longue durée stricto sensu et un tiers aux maladies intercurrentes. Quant à la répartition entre l'hôpital et la ville, elle fait apparaître une légère prévalence – 60 % – de l'hôpital. De même, s'agissant de la répartition entre la part maladies intercurrentes et la part affections de longue durée stricto sensu, c'est cette dernière qui prévaut à l'hôpital tandis que la répartition est un peu plus équilibrée pour ce qui est des dépenses de ville.

Aujourd'hui, 60 % des remboursements de l'assurance maladie obligatoire sont liés aux personnes qui souffrent d'une ALD, qu'il s'agisse de l'affection elle-même ou des maladies intercurrentes. Ce pourcentage devrait atteindre 70 % à terme.

Les facteurs d'évolution du taux de prévalence des affections de longue durée – qui sont maintenant mieux connus grâce à un système d'information meilleur qu'avant 2005 – tiennent à l'augmentation démographique, au vieillissement de la population, à un meilleur repérage, aux progrès de la médecine, qui permettent aux personnes concernées de vivre plus longtemps, et, facteur un peu moins réjouissant, au développement de maladies dues au mode de vie actuel. Tout cela explique qu'il y ait beaucoup plus d'entrants dans le système des ALD que de sortants, le taux de prévalence étant, d'après les statistiques dont nous disposons, plus dynamique que la dépense moyenne par patient.

Le reste à charge moyen des ménages, qui est légèrement inférieur à 9 %, est plus faible en France que dans les autres pays de l'Union européenne ou de l'OCDE : non seulement le taux de socialisation reste constant, alors que la dépense de santé, très dynamique, est supérieure à la moyenne des pays de l'Union européenne et de l'OCDE, mais il est également beaucoup plus élevé que dans la moyenne de ces pays. De plus, l'intervention des organismes complémentaires, qu'il s'agisse des mutuelles, des assurances ou des institutions de prévoyance, est plus importante qu'ailleurs, puisqu'elle représente environ 13 % de la dépense de consommation de soins et de biens médicaux.