Intervention de Benjamin Maurice

Nous connaissons vos préoccupations, et nous les prenons en compte lorsque nous construisons les modèles de financement et de tarification. Je vais vous le démontrer au cours de cette audition.

Je commencerai par dresser un bilan de la T2A.

Sur le champ des activités médecine, chirurgie, obstétrique (MCO) et odontologie, nous avons parcouru un long chemin, depuis 2004. Notre but est de construire un système équilibré, basé sur une ressource tarifaire prédominante – elle représente près des trois quarts des ressources des établissements sur le champ médecine, chirurgie, obstétrique – et sur des financements complémentaires – dotations, forfaits, sans oublier la « liste en sus » pour certains dispositifs médicaux et les molécules onéreuses. Si notre système focalise l'attention sur l'aspect tarifaire, il ne faut pas oublier les ressources complémentaires que sont les dotations, qui permettent d'équilibrer le financement et de mener une politique de santé publique.

Souhaitant que la réforme soit mise en place progressivement, nous avons instauré des coefficients de transition. Le processus de convergence intrasectorielle est en cours dans tous les établissements et sa fin est programmée pour 2012.

La réforme prévoyait également la convergence intersectorielle. La méthodologie ayant été clairement expliquée, celle-ci a donné lieu à des résultats très sensibles l'année dernière en termes de rapprochement des masses tarifaires entre le secteur public et le secteur privé.

J'en viens à ce qui sera mis en place dans le cadre de la prochaine campagne tarifaire. Nous avons entendu les remarques dont vous vous faites l'écho. Cette campagne doit s'inscrire dans la continuité : continuité des outils et des politiques, continuité dans la classification des « groupes homogènes de malades » et dans l'utilisation raisonnée des données issues de l'étude nationale de coûts à méthodologie commune.

Les politiques tarifaires s'inscrivent dans la continuité puisque nous poursuivons l'accompagnement des priorités de santé publique que sont le cancer, les soins palliatifs, ainsi que les politiques incitatives en direction du développement de la chirurgie ambulatoire. Cette préoccupation, clairement affichée, trouve sa traduction dans les tarifs.

Notre souci de continuité se traduit enfin par des ajustements, sur les séjours courts et certains dispositifs comme la surveillance continue.

La T2A est en marche, elle poursuit son chemin avec le souci de répondre aux préoccupations des établissements et aux objectifs de santé publique.

Dans le domaine des soins de suite et de réadaptation, nous avons mis en place l'année dernière un système de modulation des ressources, par le biais d'un indice de valorisation de l'activité. C'est un premier pas, qui montre que des initiatives ont été prises.

S'agissant de la psychiatrie, nous n'en sommes pas là, mais l'année 2010 sera celle de la mise en place de la valorisation de l'activité.

Tous ces éléments étaient précisés dans le rapport sur la tarification à l'activité qui a été transmis au Parlement, à l'automne dernier.

Certains sont opposés au modèle tel qu'il existe. Les critiques les plus courantes concernent son opacité, sa complexité et le fait qu'il ne rémunère pas suffisamment certaines activités. Pourtant, ce système a soutenu le développement des activités de soins et des établissements de santé. Il contribue en outre à réduire les inégalités, car la tarification nationale met tous les établissements sur un pied d'égalité, et permet de financer l'enseignement, la recherche et l'innovation. Il est sans doute perfectible, mais il se révèle complet et solide.

D'autres éléments interviennent dans le financement des établissements. Le premier est macroéconomique : il s'agit des ressources que le Parlement alloue chaque année aux établissements de santé, et qui correspondent plus ou moins à leurs espérances. Cette composante intervient dans les constructions tarifaires. En réalité, c'est non pas la T2A qui est en cause, mais le niveau de la ressource injectée dans le système.

L'autre élément, qui est au coeur de vos préoccupations et de vos réflexions, est l'appropriation par les établissements de ce modèle de financement.

La T2A est neutre : elle ne vise pas à favoriser tel ou tel établissement. En revanche, elle est un puissant levier d'efficience, un instrument qui invite les établissements à réfléchir au processus de production des soins et à leur organisation, et éventuellement à opérer certains réajustements.