Intervention de Dominique Libault

Avant de considérer les personnels, nous devons nous poser une question fondamentale, celle de savoir quelle activité de santé on veut que l'hôpital assure aujourd'hui et demain.

Aucun système n'étant parfait, la T2A a des vertus, mais aussi des limites. Elle a la vertu d'induire l'ensemble des établissements à se rapprocher du coût moyen et donc à faire des efforts d'efficience. Mais, plus d'activités engendrant plus de ressources, elle peut également inciter à « faire de l'activité ». Or, dans un système d'assurance maladie solidaire, se pose la question du meilleur service de santé au moindre coût. La recherche d'activité n'est pas forcément compatible avec cet objectif, le moindre coût pouvant être réalisé par des actes effectués en dehors de l'hôpital. La mise en place des agences régionales de santé est, de ce point de vue, très importante. Il est nécessaire d'avoir un regard sur l'ensemble des services de santé d'une région.

La question concernant les personnels se décline de la manière suivante : combien de personnes, et pour quelle activité, d'abord ? Certains établissements peuvent avoir la tentation, pour répondre au défi de la T2A, d'augmenter leurs parts de marché et de construire plus de blocs opératoires. Si, dans de tels cas, on implique moins de personnels, des problèmes apparaîtront.

Une fois déterminés le type et le volume d'activités, il convient de s'interroger sur les bonnes pratiques qui génèrent les moindres coûts. Ce n'est pas un sujet spécifique à l'hôpital. Nous faisons un même constat d'hétérogénéité pour les caisses de sécurité sociale pour lesquelles nous dressons des tableaux mettant en regard leurs qualités et leurs coûts. Un quart des établissements offrent des services de qualité à un faible coût. Ils doivent servir de modèles pour améliorer la performance de l'ensemble du réseau.

Un levier essentiel, pour lequel la direction de la sécurité sociale a beaucoup milité, est la Mission nationale d'expertise et d'audit hospitalier, devenue l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux. L'amélioration de l'efficience ne consiste pas uniquement en l'augmentation des effectifs, mais aussi en un meilleur service pour tout le monde. Des expériences ont été menées sur la gestion des blocs opératoires, des urgences, des lits, de la nutrition, des sorties, qui montrent qu'une meilleure gestion fluidifie l'organisation : on améliore la qualité du travail du personnel soignant et le relationnel entre celui-ci et les agents. Un système de non-qualité crée à la fois une surcharge de travail et le sentiment de ne pas accomplir un travail gratifiant. En travaillant sur l'organisation, non seulement on peut offrir un meilleur service, mais encore on peut faire en sorte que le personnel se sente plus à l'aise. C'est ce à quoi il faut tendre.

On parle toujours de ce qui va mal à l'hôpital, mais il y a beaucoup de belles expériences. La Mission nationale d'expertise et d'audit hospitaliers demandait toujours aux personnes qu'elle rencontrait de raconter leurs belles histoires.