Intervention de Frédéric Van Roeckeghem

Le secteur hospitalier – c'est-à-dire les établissements de santé publics et privés ayant une activité en médecine, chirurgie, obstétrique, soins de suite ou de réadaptation – constitue en effet le premier poste de dépenses de l'assurance maladie, non seulement en volume, mais également en taux de prise en charge, dans la mesure où l'assurance maladie prend en charge plus de 85 % des dépenses hospitalières. Pourtant, c'est sur cette offre de soins que l'assurance maladie a le moins de prise, ce qui, du point de vue économique, peut paraître étonnant.

Historiquement, l'État a pris une place croissance dans le pilotage et la régulation des établissements de santé, d'abord avec la création des agences régionales de l'hospitalisation, puis le transfert en 1999 de certaines responsabilités de fixation des tarifs des établissements aux agences régionales de l'hospitalisation. L'assurance maladie s'est ainsi vu retirer le rôle historique qu'elle jouait dans le secteur privé.

Aujourd'hui, l'État est le régulateur du système tant au niveau régional qu'au niveau national : il fixe les tarifs, il encadre l'évolution des tarifs de chaque établissement de soins indépendamment des tarifs nationaux, il contractualise avec chaque offreur public de soins et, bien qu'ils soient historiquement des établissements publics locaux dotés d'un conseil d'administration, il les contrôle de facto puisqu'il nomme les directeurs des établissements et les médecins. La séparation des rôles de régulation, de pilotage et de gestion a pourtant fait l'objet de très nombreuses réflexions dans d'autres secteurs économiques, comme les télécommunications.

Les équipes hospitalières de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés, dissoutes en 1999, ont été en partie reconstituées à la suite de la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie, qui imposait à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie de participer à la mise en oeuvre de la politique hospitalière. Toutefois, nous ne nous sommes pas saisis de tous les domaines de l'activité hospitalière.

Ainsi, nous avons considéré que l'organisation sanitaire hospitalière ressortissait à l'État et aux agences régionales de l'hospitalisation, via les schémas régionaux d'organisation sanitaire (SROS).

De même, le fonctionnement interne des établissements est de la responsabilité du gestionnaire de l'établissement ou d'instances comme laMission nationale d'expertise et d'audit hospitaliers (MEAH) ou, désormais, l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP) – dont nous sommes toutefois membres du conseil d'administration.

La Mission nationale d'expertise et d'audit hospitaliers, l'un des principaux facteurs d'amélioration du fonctionnement interne des hôpitaux, a été créée assez tardivement, en 2003, à l'extérieur de l'administration centrale et sous l'impulsion de M. Jean-François Mattei, lorsqu'il était ministre en charge de la santé, – de même que la tarification à l'activité (T2A). Ses activités n'ont pas permis, pour l'heure, d'aboutir à un classement des établissements de soins en fonction de leurs performances ; nous ne disposons d'aucun benchmark, ce qui ne favorise ni la transparence ni les comparaisons entre les établissements de santé, et empêche toute émulation au sein du secteur hospitalier, public comme privé. Il n'y a pas de publication d'objectifs nationaux de qualité de service, ni de politique de contractualisation en la matière, comme cela peut exister pour d'autres grands réseaux ou dans d'autres pays, et l'on ne possède aucune information sur les dépenses ou la productivité hospitalières, non plus que sur leur évolution – hormis les données de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés sur les recettes des hôpitaux. Or, selon la Cour des comptes, les effectifs hospitaliers ont crû de 140 000 personnes entre 2000 et 2006 !

Enfin, nous n'avons pas jugé légitime d'intervenir sur la qualité des soins hospitaliers, qui relèvent à la fois des professionnels, via l'évaluation des pratiques médicales, et de la Haute Autorité de santé, via la certification des établissements de santé et la définition des référentiels de qualité.

En revanche, nous apportons notre contribution à l'amélioration de l'efficacité du système hospitalier ; nous menons ainsi des réflexions sur l'accompagnement des établissements en difficulté, sur le développement des alternatives à l'hospitalisation et sur l'évolution tarifaire, notamment sur le processus de convergence des tarifs des secteurs public et privé, qui a donné lieu à un débat à l'occasion de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010.

Nous nous efforçons également de contrôler le bien-fondé des prescriptions hospitalières, grâce au suivi des effets de la mise en place de la tarification à l'activité (T2A) et au développement de contrôles annuels sur une cible d'établissements définie à partir des informations dont nous disposons, par l'intermédiaire notamment du programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI).

Nous intervenons sur l'amélioration de l'articulation entre la médecine de ville et l'hôpital, notamment par le retour à domicile des patients. Nous avons lancé une expérimentation sur les sorties de maternité, afin d'éviter que, pour les grossesses physiologiques, l'hospitalisation aiguë et l'hospitalisation à domicile ne s'enchaînent. Nous travaillons également, en liaison avec les agences régionales de santé (ARS) qui doivent être mises en place prochainement, sur l'organisation du secteur libéral, la régulation de l'installation des infirmières, et la bonne articulation des soins de kinésithérapie avec les soins de suite et de réadaptation et les soins à domicile.

Enfin, nous souhaitons améliorer l'information des assurés sociaux sur la qualité et les coûts des soins, afin de combler le retard de la France en la matière. Nous avons déjà imposé la transparence sur les dépassements d'honoraires et les tarifs des médecins de ville, mais il nous semble nécessaire de compléter ce dispositif par la mise à la disposition des assurés des indicateurs de qualité produits par les institutions compétentes, notamment la Haute Autorité de santé et le ministère, de manière que les assurés puissent faire leurs choix en connaissance de cause.