Intervention de Frédéric Van Roeckeghem

Nous considérons que nous n'avons pas tiré toutes les conséquences de la mise en place de la T2A. Il convient d'en tirer tous les avantages – que les établissements soit rémunérés en fonction de leur activité et que ceux qui ne sont pas suffisamment dynamiques soient obligés de se restructurer – et d'en maîtriser les inconvénients, notamment le risque d'augmentation artificielle du nombre des séjours. Il est évident que, plus le nombre de groupes homogènes de séjours est grand, plus il y a de risque de dérive. Il faudrait pouvoir vérifier les comorbidités de tous les patients ; or cela ne se fera que pour les établissements dont la dérive du case mix (classification des séjours des malades en fonction des moyens requis pour leur prise en charge) est aberrante. La stratégie de multiplication du nombre de groupes homogènes de séjours risque de nuire à l'efficacité du contrôle et à la transparence.

Inversement, si l'on réduit le nombre de groupes homogènes de séjours, il faut veiller, comme le font certains pays, à ce qu'il n'y ait pas de sélection des patients. En la matière, la transparence est une stratégie d'équilibre. Ainsi, la mise en place de la T2A dans les maternités aura des conséquences sur la durée des séjours, ce qui est sans doute nécessaire, sous réserve que leur réduction soit raisonnable. Si l'on publie les durées moyennes de séjour, les patientes pourront disposer d'un indicateur sur la qualité du service rendu.

De même, il faudrait que les patients puissent à terme apprécier la qualité de l'hébergement et des services dans les établissements de soins. L'expérience du National Health Service montre que, lorsque les normes déontologiques sont relativement strictes et que le nombre de réponses est suffisant, une telle enquête est fructueuse.

S'agissant des expérimentations locales, comme celle de l'hôpital Beaujon, ces opérations d'accompagnement des professionnels par des cabinets spécialisés ont permis des gains substantiels. Nous sommes d'accord avec le Gouvernement quand il estime que l'on peut obtenir des gains importants en améliorant l'organisation des établissements. L'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux, présidée par M. Philippe Ritter, travaille d'ailleurs sur le sujet.

Pour ce faire, un bon management est cependant indispensable. Il faut d'abord définir les objectifs à atteindre grâce à une comptabilité analytique, puis déployer les processus retenus par des contractualisations entre les agences régionales de santé et les établissements de santé. On ne réussira à faire évoluer ces structures qui peuvent regrouper des milliers de salariés que si l'on délègue les responsabilités et que l'on associe très étroitement les personnels concernés.

Mais ne nous berçons pas d'illusions : ces évolutions prendront des années. Nous devons cependant persévérer dans cette direction et mobiliser tous les outils dont nous disposons.

S'agissant des établissements en situation financière délicate, nous vous transmettrons des documents. Nous avons conclu un accord avec la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins afin d'utiliser une méthode d'identification commune, reposant sur des indicateurs de premier, deuxième et troisième niveaux, laquelle nous permettra d'identifier ces établissements de façon rationnelle et de comparer leurs situations à celles de la concurrence – le patient étant libre de son choix. Il reste à mettre en oeuvre cette méthode et à apporter des solutions.