Lors d'inspections récentes dans deux hôpitaux psychiatriques connaissant des dysfonctionnements graves, j'ai été confrontée à deux attitudes opposées : dans l'un, on refusait le retour d'expérience, on se contentait de mettre en cause le manque de moyens et on se réfugiait derrière une explication fausse des accidents survenus ; dans l'autre, on a procédé au retour d'expérience et réalisé un effort d'information interne afin que tout le personnel puisse s'approprier le diagnostic.