Intervention de Jean Mallot

Je ferai trois observations sur l'article 3.

Tout d'abord, le texte dispose que les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens ont une durée maximale de cinq ans. Dans le cas où l'établissement se voit confier une ou plusieurs missions de service public, leur durée ne peut a priori être inférieure. Que se passe-t-il, dès lors, si l'on constate que tel établissement n'est plus à même d'assumer cette charge ? Que peut faire, en la circonstance, la puissance publique par le biais de l'ARS ? On peut certes se référer à l'alinéa 8 qui dispose que « le contrat peut être résilié avant son terme par l'agence régionale de santé en cas de manquement grave de l'établissement de santé ou du titulaire de l'autorisation à ses obligations contractuelles ». Qu'il faille aller jusqu'à invoquer un « manquement grave » est peut-être aller un peu loin.

Ma deuxième observation porte sur les pénalités financières prévues dans le cas où un établissement de santé ne respecterait pas les engagements pris au titre du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens. Le texte prévoit que ces pénalités « sont proportionnées à la gravité du manquement constaté », mais restent plafonnées à « 1 % des produits reçus par l'établissement de santé ou par le titulaire de l'autorisation des régimes obligatoires d'assurance maladie au titre du dernier exercice clos ». On retrouve ce type de démarche dans d'autres secteurs comme le logement social, ou ceux où l'on se donne un droit à polluer en payant une pénalité. Il faudrait donc prendre les précautions nécessaires pour éviter que, moyennant finances, on ne se donne le droit de s'affranchir de ses engagements.

Enfin, troisième observation, l'alinéa 14 fait disparaître la référence aux soins palliatifs. Il propose en effet de supprimer – nous présenterons un amendement visant à la rétablir – la disposition du code de santé publique qui prévoit que les contrats « identifient les services au sein desquels sont dispensés des soins palliatifs et définissent, pour chacun d'entre eux, le nombre de référents en soins palliatifs qu'il convient de former ainsi que le nombre de lits qui doivent être identifiés comme des lits de soins palliatifs ».

Nous contestons, bien sûr, la suppression de cet alinéa. Ce sujet est d'importance et, à la suite du rapport de Mme de Hennezel qui établissait clairement l'existence d'inégalités profondes dans l'accès aux soins palliatifs, ainsi que les difficultés majeures et récurrentes dans la diffusion de la culture des soins palliatifs, plusieurs annonces ont été faites. Ainsi, le Président de la République, en juin 2008, a annoncé la mise en place d'un plan de développement des soins palliatifs comprenant, selon la presse, dix-sept mesures, pour la réalisation desquelles 230 millions d'euros seraient engagés. Il serait bon que vous nous indiquiez, madame la ministre, où nous en sommes.

Le rapport de Mme de Hennezel relevait en outre l'existence de situations fort difficiles non sans rapport avec les modes de gestion des établissements de santé. Il évoquait « certaines régions qui se plaignent d'un détournement des moyens dès lors que les moyens accordés aux services qui identifient des lits de soins palliatifs ne correspondent pas à une qualité de prise en charge des fins de vie ». Autre citation qui permet d'établir un lien avec la fameuse T2A, dont nous parlerons encore : « Les établissements sont tentés de demander des lits identifiés pour des raisons budgétaires. De nombreux cas ont été signalés de services qui ont demandé des moyens supplémentaires pour assurer la démarche palliative et qui ne les ont pas obtenus. Il est assez fréquent, par exemple, que le temps de psychologue demandé par un service qui s'est vu attribuer des lits dédiés, ne soit pas octroyé. »

Nous nous trouvons au coeur d'un débat qui va nous occuper à juste titre longuement : le lien entre les règles de gestion des établissements et les conséquences – en l'occurrence néfastes – qu'elles induisent pour des pans entiers de notre système de soins, et notamment pour les soins palliatifs. Nous ne pouvons nous satisfaire d'une disposition qui rayerait d'un trait de plume l'alinéa que j'ai cité ; nous en demanderons le rétablissement en l'assortissant d'une demande d'explication sur le sort qui a été réservé au plan pour les soins palliatifs annoncé par le Président de la République et sur ce que vous comptez faire pour porter remède à cette situation dommageable.