Intervention de Annie Podeur

Les situations sont très contrastées selon les régions et selon les établissements considérés. Au niveau national, le déficit du compte de résultat principal, hors budgets annexes, s'élevait à 592 millions en 2008, contre 679 millions en 2007. L'amélioration a donc été notable.

Afin d'optimiser les ressources du titre I, il faut distinguer les dépenses de personnel médical et les autres dépenses – il faut d'ailleurs différencier les personnels soignants et les personnels administratifs et techniques. Il faut également prendre en compte le turn over dans les établissements, notamment les départs « naturels » en retraite et les départs programmés. Les départs seront massifs dans les dix années qui viennent, même s'ils n'auront pas lieu immédiatement, beaucoup d'agents différant leur retraite. Ce sera l'occasion de réaliser un recalibrage à terme. Dans l'immédiat, nous disposons également de marges de manoeuvre : il faut commencer par limiter le recours à l'intérim et aux contrats à durée déterminée en redéployant les effectifs existants. Les effectifs concernés sont très variables, mais ils peuvent atteindre jusqu'à 30 % du total dans certains cas, ce qui signifie que l'on ne parvient pas à stabiliser les équipes dans certains services. Ces dépenses sont en général faciles à modifier, mais il existe une viscosité plus importante pour les personnels techniques et logistiques, qui ont été recrutés en nombre dans certaines régions à une époque où l'on ne posait guère de questions.

Des externalisations permettraient de réduire les effectifs, c'est l'évidence, mais peut-être pas de réduire les dépenses dans tous les cas. Une étude a en effet montré que certains établissements ont été conduits à ré-internaliser certaines dépenses, le véritable enjeu n'étant pas tant les effectifs employés que leur productivité. La question est de savoir si l'on est capable, dans le service public, de faire preuve de la même efficience que des acteurs du secteur privé. Si une externalisation permet de faire un meilleur usage des deniers publics, sans mettre à mal la qualité du service, cette voie doit être suivie. Si l'on est en revanche capable, grâce à une redéfinition du process, grâce à une meilleure organisation et grâce à un meilleur management, de produire le même service au même coût, la question ne se pose pas.

On peut difficilement envisager de remettre en cause des postes de fonctionnaires en place, car ces derniers bénéficient de garanties statutaires. Mais il serait faux de croire qu'il n'existe pas de marges de manoeuvre dans l'attente des départs en retraite à venir, et que la réduction des déficits et la maîtrise des dépenses de personnel conduisent inexorablement à une dégradation de la qualité du service. Il faut savoir utiliser les marges disponibles, en particulier en matière d'intérim.

Je rappelle également que la loi du 29 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires a permis de recourir à des contrats de cliniciens hospitaliers, certes attractifs mais assortis d'objectifs en matière d'activité et de qualité des soins, dans certaines spécialités souffrant de problèmes de recrutement – on sait, en effet, que les revenus des praticiens exerçant à titre libéral peuvent atteindre le double de celui des praticiens hospitaliers – je pense, par exemple, aux radiologues.