Intervention de Annie Podeur

Je rappellerai tout d'abord que nous avons remis au Parlement plusieurs rapports sur l'application de la tarification à l'activité, notamment sur les dotations MERRI. Les évolutions vous paraissent peut-être lentes, mais elles sont en réalité rapides si on les rapporte à celles des décennies précédentes. Le rythme s'accélère singulièrement aujourd'hui.

En ce qui concerne le titre I des dépenses hospitalières, à savoir les ressources humaines, il y a effectivement des écarts de productivité, qui font l'objet d'une analyse dans le cadre des tableaux de bord. La direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins, qui a été chargée de piloter la mission nationale d'expertise et d'audit hospitaliers, puis d'agir en tant que chef de file de la commande publique à l'égard de l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux, ne s'est pas contentée d'établir des constats : elle a également été à l'origine d'un certain nombre d'initiatives – je pense à « Horizon blocs », mais aussi aux travaux portant sur les consultations externes et sur l'organisation du temps de travail médical.

Il faut maintenant aller plus loin en généralisant la collecte de données et en utilisant celles-ci concrètement : nous devons parvenir à établir des indicateurs d'encadrement – et non des normes. Le piège serait de raisonner en termes de lits, comme nous l'avons fait jusqu'à présent. Certains lits étant vides, il faut prendre en compte la productivité, c'est-à-dire le ratio entre les équivalents temps plein employés et l'activité.

La réduction des écarts passe par la redéfinition de l'offre hospitalière sur un territoire donné, afin d'éviter les doublons. À l'échelle des établissements, il faut assurer une bonne structuration des pôles d'activité, dont l'existence ne traduit pas une remise en cause de la structuration, retenue dans une approche médicale, en entités internes, en services ou en unités fonctionnelles ; c'est un moyen de mutualisation, en particulier pour les effectifs soignants.

Au sein de ces pôles et de ces unités, nous avons besoin d'une formation des cadres infirmiers à la gestion des plannings : il faut en effet raisonner en termes de « présentéisme », veiller à adapter la présence des soignants à l'intensité des soins à prodiguer au fil de la journée – celle-ci est variable, sauf dans le cas de certaines unités travaillant en soins continus, comme les urgences, les services de réanimation et quelques services de soins critiques.

La structuration des séjours importe également : il est possible de réaliser des gains de productivité considérables en développant la prise en charge ambulatoire et l'hospitalisation de semaine à la place de l'hospitalisation conventionnelle.

Pour redresser la situation d'un établissement en difficulté, le plan de retour à l'équilibre ne doit pas se contenter de prévoir quelques actions à réaliser en parallèle des économies : il faut définir un plan d'action et une méthode pour l'appliquer. Il ne saurait exister de bon contrat de retour à l'équilibre, produisant des résultats proportionnés aux enjeux, sans des actions d'appui diligentées par l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux ou pilotées demain par les agences régionales de santé – celles-ci devront comporter des pôles d'efficience, composés de professionnels capables d'apporter un accompagnement. Mais cela n'exonère pas les établissements eux-mêmes, notamment les plus grands d'entre eux, de la responsabilité de développer des structures de contrôle interne et d'audit, capables de faire des constats, mais aussi d'apporter des correctifs.