Intervention de Jean-Loup Durousset

Certes, mais si le ministère de la santé doit être le régulateur du système de soins, il n'a pas forcément vocation à devenir le gestionnaire de l'hôpital, car cela crée une ambiguïté.

Je reconnais au législateur et à l'Assurance maladie le droit de fixer des tarifs. Un tarif est une incitation à faire ou à ne pas faire : si on réduit le tarif de la cataracte et qu'on augmente le tarif du cancer du colon, par exemple, on incite les acteurs à bouger ou à ne pas bouger.

Si l'on est dans une logique de gestion de l'hôpital, on voudra que la tarification n'ait pas de conséquences sur l'équilibre de l'établissement. On essaiera donc, comme vous venez de le dire, de déterminer les coûts.

Les établissements privés maîtrisent la comptabilité analytique. Mais 85 % des ressources d'un hôpital sont consacrées à des frais fixes. Par exemple, un bâtiment qui a été construit une bonne fois pour toutes représente un coût fixe de 12 % du coût est fixe, coût qui correspond à un loyer.

Ensuite, selon la clé de répartition choisie, on peut faire dire tout ce qu'on veut en matière de comptabilité analytique : on peut expliquer qu'en impactant davantage telle ou telle charge, le tarif de l'accouchement va monter ou baisser. C'est pourquoi nous avons demandé à la DHOS, d'une part, d'essayer d'éclairer les tarifs par les coûts mais pas de les déterminer par les coûts, et, d'autre part, d'accepter l'idée que certains tarifs puissent être négatifs, dans la mesure où ils constituent une incitation à faire baisser les coûts.

Les acteurs ont tout intérêt à dire qu'ils ne s'en sortent pas, que leurs coûts augmentent et que les tarifs fixés sont inférieurs aux coûts réels : c'est un vieux principe appliqué par l'hôpital public. Dans le cas des cliniques privées, c'est l'Assurance maladie qui a toujours fixé les tarifs, et quand les coûts d'un établissement sont supérieurs, elle lui demande de les baisser.

Les regroupements opérés dans le secteur hospitalier privé, le développement de la chirurgie ambulatoire dans ce secteur ainsi que la mise en place d'un certain nombre d'alternatives à l'hospitalisation ont été favorisés par une pression économique. Elle n'est pas forcément agréable à subir mais elle est un facteur incitatif fort.

Les tarifs doivent donc être déterminés par un acteur de l'État en fonction de sa politique sanitaire. S'il veut développer la médecine, il devra « tarifer » fortement la médecine et baisser les tarifs de la chirurgie. C'est un choix et nous l'acceptons. Ensuite, que les tarifs donnés soient éclairés par les coûts, c'est tout à fait normal.

La loi HPST a introduit une ambiguïté, et c'est pourquoi nous aurions souhaité que le gestionnaire soit différent du régulateur.

La comptabilité analytique de mon établissement est établie par service, parce que mes charges sont fixes du fait de la normalisation des règles imposées : si mon service de réanimation doit avoir une infirmière pour deux malades et si j'ai dix lits, je connais mon taux d'activité ; quant au coût de mon service de réanimation, il varie du simple au double si j'ai cinq malades dans les dix lits ou si j'en ai dix. Quand l'État me demande quel est le coût d'un service, je lui réponds qu'il varie d'un mois sur l'autre en fonction de la pathologie et du nombre des malades. Par contre, je suis en mesure d'indiquer son coût annuel. Cela dit, il m'incombe de faire en sorte que mes coûts soient les plus corrects possibles pour assurer le fonctionnement de mon établissement.