Intervention de Roselyne Bachelot-Narquin

ministre de la santé et des sports. Messieurs les présidents, mesdames, messieurs les députés, je veux à mon tour féliciter les rapporteurs Gérard Bapt, Rémi Delatte et Jacqueline Fraysse pour la qualité de leurs travaux.

Avant de répondre plus précisément à vos interrogations, je souhaiterais, dans un propos liminaire, insister brièvement sur quelques particularités de ce projet de budget.

Je voudrais, pour commencer, saluer le travail de resserrement de l'architecture budgétaire que votre assemblée a entrepris l'année dernière en loi de finances pour 2009. Les crédits « Santé », qui étaient éparpillés entre trois missions au sein de cinq programmes en 2008, ne sont plus répartis désormais que sur deux missions. Trois programmes relèvent de la mission « Santé » : « Offre de soins et qualité du système de soins », « Prévention et sécurité sanitaire » et « Protection maladie » ; un quatrième programme regroupe, au sein de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances », les moyens « supports » pour la conduite des politiques sanitaires.

Ce remodelage budgétaire a permis une réduction significative du nombre de budgets opérationnels de programmes, ce qui a facilité la gestion des crédits par les services en 2009. Je tenais à vous en remercier.

Mon deuxième point concerne la traduction, dans le budget de l'État, de la réforme de notre système de santé, que vous avez enrichie au fil des débats sur la loi « Hôpital, patients, santé, territoires » du 21 juillet 2009. À cet égard, l'année 2010 sera une année de transition. En effet, les agences régionales de santé, les ARS, verront progressivement le jour au cours du premier semestre 2010.

J'ai tenu à regrouper l'ensemble des moyens de fonctionnement des vingt-six agences dans un seul programme. Les moyens de fonctionnement des agences régionales d'hospitalisation, les ARH, jusque-là inscrits au sein du programme 171, « Offre de soins et qualité du système de soins » et prévus à hauteur de 21,1 millions d'euros en 2009, seront réunis avec ceux du programme 124, « Conduite et soutien des politiques sanitaires et sociales ». C'est la traduction budgétaire de la philosophie ayant présidé à l'instauration des agences régionales de santé.

Cela permettra d'abonder ces agences sous la forme d'une subvention globale, à partir des crédits des anciennes directions départementales et directions régionales des affaires sanitaires et sociales. Les moyens de fonctionnement des ARS seront ainsi globalisés dans les budgets des établissements, qui recevront une subvention de fonctionnement courant, aussi bien de l'État que de l'assurance maladie, puisque ces agences réunissent, au niveau territorial, les services de l'État et ceux de l'assurance maladie.

Cette subvention de fonctionnement ne comprendra pas, toutefois, les crédits d'intervention de santé publique, qui seront délégués globalement et en cours d'année aux ARS, mais à partir du programme 204 de la mission « Santé ». Il s'agit de respecter la logique de territorialisation voulue par la loi HPST, en évitant une pré-affectation de ces crédits à telle ou telle priorité de santé publique décidée au niveau national.

C'est pourquoi le programme 204, « Prévention et sécurité sanitaire », contiendra en 2010 une nouvelle sous-action intitulée « Politique territoriale de santé », sur laquelle seront progressivement versés les crédits que les ARS auront à gérer en fonction des priorités régionales de santé publique. Un retraitement analytique de l'imputation de ces dépenses par chaque ARS permettra, en fin d'année, lors de la présentation du rapport annuel de performance, de rendre compte au Parlement de l'utilisation de ces crédits.

J'ai tenu également à ce que le Parlement puisse, dès l'année prochaine, mesurer la performance des ARS. C'est la raison pour laquelle les documents budgétaires sont assortis d'un nouvel indicateur permettant de rendre compte des disparités territoriales entre les régions, afin de pouvoir mieux les corriger. Ce sous-indicateur concerne le dépistage du cancer du sein, le diagnostic VIH et la prévalence du tabagisme.

J'ajoute que les coûts non pérennes de la mise en place des agences régionales de santé, estimés à 68 millions d'euros sur trois ans, n'apparaissent pas dans le PLF 2010. Cela s'explique par le fait que ces coûts seront étalés dans le temps et autofinancés à hauteur de 40 %, par redéploiement au sein des crédits du ministère de la santé et des sports.

En outre, les moyens supplémentaires nécessaires à la mise en place de ces nouveaux établissements publics feront l'objet d'un abondement budgétaire de douze millions d'euros en collectif budgétaire 2009.

Enfin, le Gouvernement a prévu que les régimes d'assurance maladie participeront à l'installation des ARS à hauteur de 40 % du coût total, soit 28 millions d'euros, via l'abondement d'un fonds de concours. Cette technique budgétaire permettra de recueillir l'assentiment des caisses quant à l'utilisation de ces crédits. Elle facilitera également la gestion pluriannuelle des crédits en raison des incertitudes qui peuvent affecter le calendrier des décaissements.

Sans doute faudra-t-il réfléchir, à un horizon proche, à faire évoluer la maquette budgétaire pour mieux rendre compte de cette réforme importante et des moyens qui y sont consacrés. J'aurai très certainement l'occasion, l'année prochaine, de vous préciser ces points budgétaires et de répondre à vos questions, bien légitimes étant donné l'importance de cette réforme.

J'en viens à présent au troisième point de la mission « Santé » sur lequel je souhaite insister : cette mission ne fait pas apparaître les conséquences financières de la pandémie de grippe A (H1N1) à laquelle nous sommes confrontés depuis cette année. C'est que la programmation initiale pour 2009 de l'Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires a dû être profondément révisée pour tenir compte de l'apparition de cette menace sanitaire grave. La programmation initiale de l'EPRUS ne prévoyait que 290 millions d'euros en engagements et en paiements.

Au total, comme j'ai déjà eu l'occasion de le dire, les dépenses approcheront 1,5 milliard d'euros, dont 1,04 milliard d'euros d'achats de produits de santé, de dispositifs médicaux et de coûts logistiques pris en charge par l'EPRUS. Cette programmation, qui excède largement les disponibilités de l'établissement en début d'année, conduira à des ajustements, tant en loi de finances rectificative pour 2009 qu'en loi de financement de la sécurité sociale pour 2010, afin de respecter l'obligation de financement à parité de l'EPRUS par l'État et l'assurance maladie, obligation inscrite dans les textes fondateurs de l'établissement public.

L'affectation du produit de la nouvelle contribution exceptionnelle, qui vous est proposée par un amendement du Gouvernement, permettra en outre aux organismes complémentaires de participer au financement des vaccins et des produits de santé destinés à lutter contre la pandémie grippale. Le produit de cette contribution, estimé à environ 300 millions d'euros, viendra ainsi en déduction des ajustements des dotations initiales, tant de l'assurance maladie que de l'État : le financement de l'EPRUS sera donc assuré par une dotation complémentaire de 173 millions d'euros pour l'assurance maladie, en partie rectificative de la LFSS pour 2010, et de 174,8 en autorisations d'engagement et 256,3 millions d'euros en crédits de paiement en loi de finances rectificative pour la part « État ».

Au-delà de ces éléments qui méritaient un bref rappel, les crédits du budget de l'État en faveur de la santé, en augmentation de 5,7 % en AE et de 4,3 % en CP, poursuivront les mêmes objectifs que les années précédentes.

Ils traduiront d'abord l'implication de l'État en matière de prévention et de santé publique. Le programme 204, « Prévention et sécurité sanitaire », sera ainsi doté de 471 millions d'euros en AE et 491 millions d'euros en CP, soit des moyens quasiment stables par rapport à la loi de finances initiale pour 2009.

L'année 2010 s'inscrira toutefois dans un contexte marqué par de nouvelles avancées. La politique de santé publique sera territorialisée, avec la mise en place des 26 nouveaux opérateurs régionaux de l'État que sont les ARS. Notre action sur les comportements individuels à risque, notamment en ce qui concerne l'alcool et le tabac, mais aussi en matière de nutrition, sera également renforcée par la mise en oeuvre des mesures adoptées dans le cadre de la loi HPST. Par ailleurs, les moyens de l'INPES seront renforcés.

Le Président de la République a, de surcroît, lancé lundi dernier le deuxième plan Cancer 2009-2013, qui comprend trente mesures élaborées à partir des préconisations du professeur Grunfeld et du Haut conseil de la santé publique, le HCSP. La lutte contre les inégalités de santé est le fil rouge de ce plan. Il s'agit aussi de stimuler l'analyse et la prise en compte des facteurs de risque environnementaux et professionnels, et de renforcer le rôle du médecin traitant à tous les moments de la prise en charge de cette maladie, la première cause de décès en France.

L'articulation avec les autres plans de santé publique a été prévue pour l'ensemble de ces mesures, et tout particulièrement avec le deuxième plan national Santé et environnement.

L'ensemble des mesures du plan représente un budget de deux milliards d'euros pour l'ensemble de la période couverte par le plan.

Par rapport à la base 2009, sa mise en oeuvre nécessitera d'inscrire progressivement, jusqu'en 2013, 750 millions d'euros de mesures nouvelles, principalement portés par l'assurance maladie. Ces efforts représenteront 102,8 millions d'euros pour le budget de l'État en 2010, dont 79,1 millions d'euros pour le programme 204 de la mission « Santé », soit une progression de 12,5 millions d'euros par rapport à 2009.

Les crédits du budget de l'État en faveur de la santé participeront également à l'effort de solidarité nationale. J'évoquerai deux aspects plus particulièrement, et d'abord l'augmentation de 45 millions d'euros en PLF 2010 des crédits du programme 183 « Protection maladie » par rapport au plafond de crédits pour 2010 prévu par la loi de programmation pluriannuelle de finances publiques.

Cette augmentation traduit un effort de sincérité budgétaire, dans la mesure où, depuis l'apurement en 2007 des dettes de l'État vis-à-vis de la sécurité sociale, à hauteur de 920 millions d'euros, les insuffisances budgétaires par rapport aux besoins réellement constatés ont entraîné la reconstitution d'une dette vis-à-vis de la CNAMTS, qui s'élèvera à 323,5 millions d'euros fin 2009, soit plus du tiers de la dette apurée en 2007.

Je rappelle également que ces dépenses font l'objet d'un pilotage étroit, qui a conduit depuis 2008 à étendre progressivement aux bénéficiaires de l'aide médicale d'État, l'AME, les règles qui prévalent pour les assurés de droit commun. Les bénéficiaires de l'AME sont ainsi soumis au contrôle médical pour la mise en affection de longue durée, ALD. Le contrôle médical a été systématisé pour les bénéficiaires de l'AME en cas d'accès aux soins urgents. Autres exemples, la substitution de médicaments génériques conditionne la prise en charge à 100 % des médicaments, tandis que l'attestation d'un titre sécurisé par bénéficiaire du dispositif a été généralisée cette année. En un mot, on impose aux bénéficiaires de l'AME des dispositions qui ne s'appliquaient jusqu'à présent qu'aux assurés. C'est que la bonne gestion de ce dispositif est le gage de sa pérennité. Je veux assurer la représentation nationale de ma détermination à poursuivre le pilotage étroit de ce système de prise en charge.

Le deuxième point concerne l'amendement déposé par le Gouvernement, qui vise à doubler le montant de l'aide à l'acquisition d'une assurance complémentaire santé, une ACS, pour les 16-25 ans. Vous aviez déjà accepté d'améliorer ce dispositif en accueillant favorablement la proposition de vos collègues, MM. Pierre Méhaignerie, Jean-Marie Rolland, Yves Bur et Jean-Pierre Door, au cours des débats sur la loi HPST, pour augmenter le barème de cette aide, notamment pour les assurés les moins jeunes. Cela représente une augmentation de 75 % pour les 50-59 ans, ce qui est tout à fait considérable.

Il s'agit, avec cet amendement, de poursuivre nos efforts en augmentant l'aide pour les jeunes de 16 à 25 ans, pour lesquels le taux de couverture complémentaire est le plus faible. Le coût de cette mesure est estimé au maximum à trente millions d'euros par an. Il repose sur l'hypothèse d'un taux de recours élevé à ce dispositif. Il sera pris en charge à partir des excédents du fonds CMU, qui s'élèvent à 70 millions d'euros à la fin de l'année 2009.

Il est vrai, madame Lemorton, que l'accès à ce dispositif peut encore être amélioré, même si nous l'avons substantiellement étendu et simplifié par la délivrance d'un chèque et l'envoi de courriers ciblés aux bénéficiaires potentiels de la mesure. Cette politique a porté ses fruits, puisque le nombre des bénéficiaires de l'ACS a augmenté de 30 %, ce qui est tout à fait considérable.

Enfin, les crédits budgétaires de la mission « Santé » seront utilisés pour améliorer le pilotage stratégique des dépenses hospitalières. Les 124,5 millions d'euros de crédits correspondent pour l'essentiel à la formation initiale des médecins, 104 millions d'euros étant consacrés à la formation médicale initiale extrahospitalière des étudiants de 2ème cycle, des internes et à l'année de recherche offerte à certains d'entre eux. Cette augmentation est liée au numerus clausus et à l'extension des stages de 2ème cycle des études médicales des médecins généralistes. Comme je l'ai déjà indiqué, je tiens à renforcer la médecine de premier recours.

Conformément aux demandes récurrentes du Parlement, ces crédits ont bénéficié d'une augmentation de presque 20 % par rapport à la loi de finances initiale de 2009.

La subvention accordée à la Haute autorité de santé est budgétée à hauteur de 6,2 millions d'euros. Nous devrons probablement, comme cette année, procéder à un abondement supplémentaire, à partir de la réserve du programme, de l'ordre de 3,5 millions d'euros en cours d'année, compte tenu de la baisse des recettes propres de la Haute autorité. Un rebasage devra être envisagé pour la prochaine loi triennale. Comme vous le voyez, ce budget traduit des avancées et des perspectives ambitieuses.

Je me propose à présent de répondre aux questions qui m'ont été posées.

La loi HPST a confié au Centre national de gestion des missions supplémentaires : prise en charge des dépenses afférant au remboursement des professionnels en surnombre ; gestion statutaire et développement des ressources humaines des directeurs de soins ; rémunération des personnels de direction bénéficiant d'un congé spécial. En 2009, l'établissement est principalement financé par l'assurance maladie – à hauteur de 20,1 millions d'euros –, par les contributions des établissements de santé et, de façon marginale, par l'État, dont la contribution s'élève à 5,18 millions d'euros.

Afin d'accompagner la montée en charge de ses missions, les ressources de l'établissement augmenteront en 2010. La dotation pour l'assurance maladie passera de 20,1 à 21,68 millions d'euros.

Le plan Cancer recevra 2 milliards d'euros, dont 1,2 milliard de l'assurance maladie et 700 millions d'euros de l'État.

Ce plan vise essentiellement la réduction des inégalités. Nous allons mettre en place des programmes de recherche ciblés pour lever les freins au dépistage, qui ne sont pas d'ordre économique puisque le dépistage du cancer du sein, par exemple, est totalement gratuit. Nous souhaitons par ailleurs amplifier les prises en charge personnalisées à travers le tissu associatif et l'édition de brochures d'accompagnement en langues autres que le français. Un certain nombre de structures itinérantes de dépistages sont d'ores et déjà mises en place de façon expérimentale, avant d'être généralisées.

Nous allons mettre en oeuvre des programmes personnalisés pour que l'accompagnement des malades ne soit plus seulement sanitaire, mais également social et sociétal. Enfin, nous allons réduire le « reste à charge » grâce au remboursement de certaines prothèses utilisées dans le traitement des voies aérodigestives, et renégocier la convention AERAS – S'assurer et emprunter avec un risque aggravé de santé – pour améliorer l'accès aux assurances et aux crédits.

Nous allons également renforcer le rôle du médecin traitant, au travers de mesures incitatives et contractuelles prévues par la loi HPST, et déployer le dossier médical de cancérologie. Toutes ces mesures trouveront leur place dans le dossier médical personnel.

Le plan Cancer nous permettra également d'agir sur les facteurs environnementaux à travers des mesures figurant dans le plan national Santé environnement, comme la poursuite de la lutte contre le tabac.

Je me suis longuement expliquée sur la question de la sortie du cadre de l'ALD pour les malades guéris du cancer.

Nous nous sommes fixés des objectifs élevés en mettant en oeuvre le plan Cancer, qui devrait s'échelonner de 2010 à 2014 – les chiffres figurent dans le rapport de M. Bapt.

Le projet de loi de finances pour 2010 poursuit l'effort de rebasage de la dotation entamé en 2007, malgré une augmentation de la dépense plus importante que prévu. La dotation est passée de 234 millions en 2007 à 404 millions en 2008, puis à 490 millions en 2009. Corrélativement, l'insuffisance de financement est donc passée de 264 millions à 14 millions d'euros en 2008.Pour 2009, les derniers chiffres transmis par la CNAM au titre de l'AME de droit commun font état d'une augmentation du nombre de bénéficiaires sur trois trimestres consécutifs. Si elle se confirme, cette augmentation, dont il nous est difficile d'expliquer l'origine, contrasterait avec la relative stabilité du système, mais, en tout état de cause, elle ne se traduira pas par une augmentation des dépenses.

L'AFSSA et l'AFSSET ont été créées en 2002 à l'initiative de Lionel Jospin, qui souhaitait pour sa part une agence unique. Leur fusion a pour principal objectif d'améliorer la réalisation de missions de service public – sécurité sanitaire, alimentaire et environnementale – aujourd'hui confiées à deux établissements différents dont les travaux reposent sur une expertise indépendante des risques et des menaces. L'interdépendance des sujets traités et le caractère transversal des thèmes – santé au travail, environnement, sécurité alimentaire – exigent une unité de vue, une concentration des moyens et des actions à plus grande échelle. La séparation artificielle due à des frontières administratives risque de multiplier les doublons – ce qui dénote une mauvaise utilisation des crédits du contribuable – et, ce qui est plus grave, de laisser de côté des sujets essentiels, affaiblissant ainsi la position de la France en Europe.

Cette fusion tire les conséquences du Grenelle de l'environnement en matière de gestion des risques et de gouvernance. Le groupement des deux agences permettra de procéder à la fois à l'évaluation des risques des produits avant leur mise sur le marché et à l'évaluation des risques sanitaires des résidus de pesticides. Il permettra également d'unifier l'expertise sur l'ensemble des produits chimiques – phytosanitaires, biocides ou produits chimiques généraux.

L'indépendance de ces agences était au coeur de mes préoccupations. Elle sera préservée.

La fusion de l'AFSSA et de l'AFSSET favorisera l'émergence de problématiques nouvelles, sans renoncer aux problématiques existantes. Toutes seront traitées en évitant les frontières artificielles mais en réaffirmant les spécificités de chacune. La santé au travail, la santé environnementale, la santé animale et la santé alimentaire sont appelées à évoluer de façon très significative. Les crises récentes nous ont montré la nécessité d'une démarche préventive, qui a trop souvent fait défaut par le passé. Cette démarche constitue le coeur de métier de la nouvelle agence.

J'ai demandé au conseiller d'État Rémi Thuau d'engager une concertation la plus large possible avec l'ensemble des parties prenantes tout au long de la conduite du projet. Les engagements issus de ces concertations, qui débuteront dès le mois de novembre, trouveront une traduction dans le projet d'ordonnance – prévu par la loi du 21 juillet 2009 – qui sera déposé au Parlement en janvier. Tout cela trouvera un prolongement dans le cadre du renouvellement du contrat d'objectif et de moyens qui fera suite en 2001 aux documents élaborés pour l'AFSSA et l'AFSSET.

En ce qui concerne la grippe A, l'EPRUS sera financé à hauteur de 300 millions d'euros par l'intégralité des disponibilités financières, des dotations complémentaires et l'affectation d'une taxe sur le chiffre d'affaires des organismes d'assurance maladie. Son financement est également facilité par l'ajustement en cours d'année de sa programmation interne. Ses dépenses ne se limitent pas à l'achat des vaccins, mais nous avons d'ores et déjà prévu d'acquérir du Tamiflu pour renouveler les stocks risquant d'arriver à péremption.

En 2009, pour acquérir un vaccin industriel destiné à remplacer celui proposé par le ministère de la santé de Norvège pour traiter une méningite en Seine-Maritime, nous avons inscrit 60 millions d'euros dans le budget initial de l'EPRUS. Ces crédits n'ont pas encore été mobilisés.

En revanche, pour acquérir des respirateurs, nous avions prévu une dépense d'un montant de 35 millions d'euros. Or, pour un coût de 5,8 millions d'euros, nous avons acquis 100 respirateurs et 34 appareils de circulation d'oxygénation extracorporelle.

L'EPRUS a permis de regrouper les achats des masques destinés à d'autres ministères. Un certain nombre de dépenses relevant du strict champ sanitaire et attribuées à d'autres organismes doivent être prises en compte. Il s'agit de l'indemnisation des professionnels de santé réquisitionnés, qui représente 290 millions d'euros, du coût pour l'Institut national de prévention et d'éducation à la santé de la campagne de communication menée pour la grippe A, qui s'élève à 6,8 millions d'euros en 2009, des frais d'information et de convocation des personnes vaccinées, enfin du coût de la campagne de vaccination, qui sera pris en charge par le fonds national de prévention, d'éducation et d'information sanitaire, pour un montant estimé à 53 millions d'euros.

Gérard Bapt et un certain nombre d'entre vous m'ont fait part des réactions des malades et des professionnels de santé face à la campagne de vaccination. S'ils ont du mal à se mobiliser, c'est que le risque n'est pas encore réel. Lorsqu'il le sera, les mentalités changeront. Je pense avoir réussi à mobiliser les Français sans pour autant les affoler. Je n'ai pas voulu dramatiser, car cela ne correspond pas à mon éthique. Mais les choses évoluent très rapidement. Au Canada, suite au décès de quelques jeunes malades, des files d'attente se forment devant les établissements qui dispensent la vaccination et les forces de police sont obligées d'intervenir pour prévenir les troubles à l'ordre public. Quant à l'Ukraine, elle doit faire face à d'énormes difficultés, ne s'étant pas du tout préparée à la pandémie grippale. De nombreux pays souhaitent que nous leur revendions un certain nombre de vaccins, mais nous n'en disposons pas, car ceux-ci nous seront livrés de façon échelonnée jusqu'en février 2010. Pour ce qui est des aspects techniques du vaccin, je m'en remets à l'avis des autorités sanitaires.

Vous me demandez comment sont réparties les responsabilités entre l'État et les industriels s'agissant de l'achat et de l'administration des vaccins. Le régime de responsabilité est similaire à celui prévu par l'article L. 3131-3 du code de la santé publique, qui s'applique en cas de grave menace sanitaire. La particularité des conditions d'acquisition des vaccins est triple : menace sanitaire grave, vaccination d'un nombre très élevé de personnes, acquisition des vaccins effectuée alors qu'ils n'étaient pas encore pourvus d'autorisation de mise sur le marché. La différence de prix s'explique par le fait que nous avons acheté des produits qui, n'ayant pas encore le statut de médicament, relevaient de la TVA à 19,6 % ; à présent qu'ils sont munis de ce statut, le taux de TVA qui s'applique est moindre. Mais je le répète, nous n'avons jamais envisagé d'administrer ces produits sans autorisation de mise sur le marché.

La perspective d'une pandémie a conduit à partager les responsabilités : la mise sur le marché d'un produit défectueux incombe aux laboratoires pharmaceutiques ; quant à la diffusion la plus large possible du vaccin, elle relève d'une décision politique dont je prends toute la mesure : elle incombe donc à l'État. J'ai souhaité que les spécialistes les plus compétents participent à cette négociation. Outre l'EPRUS, en charge de la passation des contrats, elles ont été conduites avec la collaboration des experts de l'AFSSAPS et du président du Comité économique des produits de santé, Noël Renaudin, dont chacun connaît les compétences en matière de prix des produits pharmaceutiques.

J'ai utilisé la solidarité européenne et nous avons essayé, mes collègues et moi-même, dans le cadre des conseils des ministres de la santé, de nous accorder sur le tarif des vaccins. Je souhaitais que les pays européens s'opposent à toute clause scélérate qui aurait dégagé la responsabilité des industriels en cas de produits défectueux, comme cela a été le cas en Amérique du Nord. Cette proposition de la France a été approuvée par mes collègues en Suède, le 6 juillet dernier.

Cette négociation à l'échelle nationale et européenne a abouti à un partage équilibré des responsabilités. Les écarts de prix sont en grande partie liés à des différences technologiques. Les produits Baxter sont plus coûteux, car les cultures sont réalisées sur des tissus. Nous avons pourtant acheté 50 000 vaccins à cette firme pharmaceutique, car les autres vaccins sont fabriqués à partir de bactéries ou de virus cultivés dans les oeufs, auxquels un certain nombre de personnes sont allergiques. Les différences de prix sont également dues au fait que les laboratoires n'ont pas les mêmes techniques de fabrication, ni les mêmes délais de livraison.

En ce qui concerne la carte de professionnel de santé, monsieur Delattre, le décret confidentialité du 15 mai 2007 en prévoyait la généralisation à l'hôpital en trois ans, mais la difficulté avait été sous-estimée : il ne suffisait pas de diffuser les cartes, encore fallait-il qu'elles soient utilisables dans un système d'information hospitalier, en particulier pour accéder aux dossiers des malades dans un contexte d'urgence ou sur des postes de travail partagés entre plusieurs professionnels.

S'il était irréaliste par rapport aux délais, le décret n'en était pas moins pas suffisamment ambitieux. La CPS n'est que l'un des éléments du dispositif nécessaire pour assurer la confidentialité des données personnelles. J'ai donc décidé de revoir le dispositif réglementaire dans un sens plus réaliste et surtout plus protecteur pour celles-ci. La CPS reste la clé indispensable pour lire un dossier médical en ligne. En revanche, en ce qui concerne l'accès aux dossiers internes des hôpitaux et l'accès des professionnels libéraux à leur propre poste de travail, nous avons prévu des délais.

J'en viens à la convergence entre la carte CPS et la carte ordinale. Les ordres professionnels ont choisi d'avoir leur propre carte dotée des mêmes capacités. Le GIP-CPS a donc fusionné avec l'Agence des systèmes d'informations partagés et les ordres ont prévu de faire converger les deux types de cartes. Le projet de mutualisation n'est pas remis en cause mais s'inscrit maintenant dans un cadre plus général : l'ASIP pourra demain certifier des cartes ordinales ainsi que d'autres supports utilisés pour l'authentification des professionnels des institutions de santé – comme le prévoit l'article 132 de la loi HPST.

Messieurs Rémi Delatte et Jean-Pierre Door, l'identifiant national de santé associé à chaque patient est une condition essentielle du partage des données de santé. Ce INS-C, qui est défini en concertation avec des industriels et les acteurs, sera non-signifiant et constituera donc, à terme rapproché – 2011 –, un progrès sensible par rapport à la situation actuelle où le patient est identifié différemment par chaque institution. L'objectif est de mettre en place un dispositif de production et de diffusion d'un INS pérenne dit « aléatoire », non-prévisible et non-signifiant, pour garantir la protection des données personnelles. Je tiendrai à la disposition des députés les informations relatives au projet de carte dite « convergente », sujet technique qui pourra être annexé au rapport, monsieur Delatte.

En ce qui concerne le grand emprunt, lorsque j'ai été auditionné sur le sujet devant MM. Juppé et Rocard, j'ai souligné l'intérêt qu'il y aurait à développer la e-santé. À cette fin, j'ai proposé, en dépenses futures, un projet de quelque 2 milliards d'euros portant sur la télémédecine et, plus généralement, l'informatique dans le domaine de la santé – le dossier médical personnel, qui est d'ores et déjà budgété, n'entrant évidemment pas dans ces dépenses.

Monsieur Door, le plan de relance du dossier médical personnel, que j'ai annoncé au mois d'avril, a prévu pour première phase de déploiement du DMP la période 2010-2013. Nous pourrons ainsi développer des services initiaux de partage de documents, expérimenter des services spécialisés à valeur médicale supplémentaire – je pense notamment au dossier communicant de cancérologie, que j'ai déjà évoqué, au suivi du diabète ou au DMP de l'enfant – et mettre en oeuvre de nouveaux services pour les patients. Le calendrier, dont je vous avais donné le détail en 2009 lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale, a été respecté. Nous avons mené à bien la création de l'ASIP et, sur le plan opérationnel, des avancées notables ont été enregistrées.

Le coût total de la préparation du DMP, que M. Door suit de près depuis 2007, s'élève à quelque 88 millions d'euros, pris en charge par le FIQCS. Les charges les plus importantes ont porté sur les subventions versées dans le cadre des appels à projets dans treize régions, les personnels et l'assistance à maîtrise d'ouvrage du DMP. Contrairement à un « canard » qu'on a pu lire dans certaines publications, ce montant reste faible par rapport aux sommes investies par nos collègues européens, notamment la Grande-Bretagne. En 2010, un budget de 90 millions d'euros sera consacré à la montée en puissance du DMP. Du reste, contrairement à ce qui a été, là encore, affirmé, même si la constitution et la mise en oeuvre du DMP ont fait l'objet de difficultés, les dépenses engagées ne l'ont pas été inutilement puisqu'elles nous permettent d'avancer aujourd'hui d'un bon pas. Le DMP est de plus indispensable car, comme je l'ai indiqué à MM. Juppé et Rocard, lorsque je suis allée leur présenter mes propositions, sa mise en oeuvre est un prérequis à l'établissement de toute politique de développement de la e-santé dans notre pays.

Madame Fraysse, un contrat d'objectifs et de performances pour 2009-2012 a été approuvé en juillet dernier par l'Institut de veille sanitaire – InVS. Je tiens à saluer sa directrice, Mme Françoise Weber, ainsi que ses équipes, constituées de personnes remarquables. En cette période de pandémie grippale, elles jouissent d'une autorité morale et technique considérable. Du reste, personne ne met en doute la qualité et la pertinence de leurs travaux, qui nous permettent de disposer d'un outil de pilotage impeccable dans la lutte contre la pandémie, qui reste naturellement la priorité pour 2010. Dès le printemps 2009, le système de l'InVS a pris en charge le déploiement du dispositif de surveillance de la pandémie grippale : 40 % des ressources humaines de l'Institut ont été mobilisés à cette fin, et le calendrier de certaines de ses actions a été modifié tandis qu'étaient renforcés de façon transitoire les effectifs en cellules interrégionales d'épidémiologie. Cette mobilisation sera maintenue en 2010. L'institut s'attachera au renforcement des capacités d'alerte et de réponse et étendra le système de surveillance des urgences hospitalières, des urgences de ville et de la mortalité à toutes les régions de France, tout en apportant un soutien actif au Centre européen pour la prévention et le contrôle des maladies – ECDC en anglais.

L'InVS améliorera de plus la structuration des réseaux de surveillance spécifiques – réseaux Sentinelles, GROG, SOS-médecins, services d'urgences OSCOUR, laboratoires, CNR, centres antipoison et de toxico-vigilance. Il développera également un programme de biosurveillance de la population afin de mesurer l'impact sur la santé des risques environnementaux et poursuivra la mise en place des grands systèmes structurants, comme les systèmes multisources de surveillance des cancers, en vue de produire les indicateurs qui relèvent de son champ.

En outre, l'InVS développera le maillage territorial et la régionalisation de ses activités en vue d'améliorer la veille et l'alerte sanitaires, et le rôle des CIRE sera consolidé : à cette fin, sur trois ans, les personnels supplémentaires passeront de cinq à vingt-cinq.

Par ailleurs, l'InVS a accès aux données anonymisées de remboursement de l'assurance maladie obligatoire – SNIIR-AM –, soit sous la forme de données agrégées, soit au travers d'un échantillon des bénéficiaires. Comme l'anonymat de la base SNIIR-AM est inscrite dans la loi, tout aménagement éventuel de cette disposition devra être d'ordre législatif, un simple accord de la CNIL se révélant insuffisant. Pour répondre au besoin d'informations nominatives de l'Institut dans le cadre de ses missions, il peut être envisagé de mettre en place un dispositif spécifique, différent du SNIIR-AM et pour lequel il sera nécessaire de définir précisément les objectifs sur le plan législatif ainsi que les finalités d'utilisation sur le plan réglementaire, ce qui se traduira sans aucun doute par un décret en Conseil d'État après avis de la CNIL.

L'accès aux données individuelles de remboursement des assurances maladies obligatoires est une demande récurrente des organismes complémentaires. Pour les intégrer dans le dispositif de gestion du risque maladie, des expérimentations, dites « Babusiaux », de flux individuels de données des assurances maladies obligatoires vers les complémentaires sont actuellement en cours. Toutefois, elles ne concernent pas l'InVS.

Madame Lemorton, selon le rapport sur les franchises, le rendement de celles-ci pour 2008 s'élève à quelque 890 millions d'euros. Cette somme a aidé au financement des crédits supplémentaires, de l'ordre de 1,3 milliard d'euros, consacrés au plan de santé publique et qui viennent renforcer les trois priorités fixées par le Président de la République – 850 millions d'euros pour le cancer, 300 millions pour les soins palliatifs et 150 millions pour la maladie d'Alzheimer.

En ce qui concerne la santé des jeunes, de nombreux indicateurs – tabagisme en régression, alcoolisme stable, consommation de substances psycho-actives en développement, une IVG sur deux concernant une jeune fille de moins de vingt-cinq ans, accompagnement inégal des jeunes – m'ont conduite à proposer à la fin du mois de février 2008, pour les jeunes de seize à vingt-cinq ans, un plan visant à les protéger et à les responsabiliser.

S'agissant de la lutte contre les pratiques addictives, nous avons renforcé les dispositifs législatifs. Toutefois, les mesures d'interdiction et de sanction ne sauraient résumer à elles seules la politique de lutte contre les addictions que je mène. Il ne convient pas d'oublier en effet que ces mesures sont accompagnées de campagnes de prévention ainsi que de prises en charge, comme les consultations jeunes consommateurs mises en place dans le cadre des CSAPA, les centres de soins d'accompagnement et de prévention en addictologie.

Afin de répondre aux jeunes les plus vulnérables, un numéro simplifié du fil santé jeunes permet de faciliter sa mémorisation : le « 3224 » a été ouvert le 22 septembre 2008 et sa gratuité à partir des téléphones mobiles est à l'étude.

En ce qui concerne la souffrance des jeunes, plusieurs sessions de formation, à destination des professionnels intervenant auprès des jeunes, ont déjà eu lieu sur le repérage de la crise suicidaire et je souhaite les développer. Il en est de même de la formation des formateurs sur le repérage précoce de la souffrance psychique, destinée aux médecins.

Chaque année, une campagne nationale d'information sur la contraception est menée par l'INPES : j'ai souhaité cibler tout particulièrement les jeunes non scolarisés dans les quartiers populaires au travers de médias qui n'étaient pas habituellement sollicités pour ce type de campagne. Un site de référence sur la sexualité a été ouvert et, afin de favoriser l'accompagnement et l'accès aux soins des plus jeunes, chaque département devra disposer d'une maison des adolescents – soixante et onze projets de maisons des adolescents ont déjà fait l'objet de financement dans les zones non couvertes. La sensibilisation et le soutien au montage de projets sont assurés par la DHOS, la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins, aux ARH et aux services déconcentrés, afin de permettre à ces MDA, qui sont précieuses parce que pluridisciplinaires, de voir le jour. Je souhaite que leurs missions s'étendent et qu'elles se rapprochent, pour une partie de leurs activités, des équipes mobiles adolescents déjà existantes, qui ont été créées indépendamment des MDA – il est souhaitable que ces différentes structures travaillent en réseau.

Nous avons également doublé l'aide à la complémentaire santé pour les jeunes.

Monsieur Préel, le rapport de la Haute autorité de santé sur les stratégies de dépistage du VIH a quelque peu « décoiffé » puisqu'il vise à proposer le test de dépistage, d'une part, à l'ensemble de la population âgée de quinze à soixante-dix ans et, d'autre part, de manière ciblée et régulière à des populations exposées à des risques particuliers de contamination ou dans certaines circonstances – les militants, dont je fais partie, des campagnes anti-VIH comprendront de quoi il s'agit.

Par ailleurs la HAS considère que le recours volontaire au dépistage doit être encouragé, une telle démarche devant demeurer un des piliers du dispositif, qui s'appuie sur les médecins généralistes, les centres de dépistage anonyme et gratuit (CDAG) et les centres d'information, de dépistage et de diagnostic des infections sexuellement transmissibles (CIDDIST).

Ce rapport ne m'a été remis que le )21 octobre dernier : c'est pourquoi, avant d'annoncer des mesures précises le 1er décembre pour la journée mondiale de lutte contre le SIDA, il me faudra analyser ses recommandations et leurs conséquences organisationnelles, prendre l'avis du Conseil national du SIDA et attendre les conclusions, qui ne sauraient tarder, de la mission confiée aux professeurs Lert et Pialoux, qui porte sur les nouvelles méthodes de prévention – notamment les tests rapides. C'est donc après avoir étudié l'impact sur notre système de santé de la mise en oeuvre des préconisations de la Haute autorité de santé que je vous présenterai les axes stratégiques retenus.

Monsieur Préel, vous connaissez les missions très importantes de l'INPES, dont le travail est remarquable. Cet institut apportera sa contribution aux plans nationaux relatifs à la santé des jeunes, à la lutte contre les hépatites virales B et C et au plan national santé environnement (PNSE). Il mènera des actions de prévention contre la drogue et la toxicomanie. La santé en prison fera également l'objet d'actions de prévention et l'INPES lancera prochainement un appel à projet sur le thème de la nutrition. Il élaborera, de plus, des référentiels sur l'éducation pour la santé et sur l'éducation thérapeutique du patient – il les teste actuellement. Il poursuivra enfin la réorganisation du secteur de la téléphonie santé avec la reprise du groupe d'intérêt public DATIS, devenu ADALIS – addictions drogue alcool info service.

M. Préel connaît mieux que moi l'état des lieux relatif aux hépatites B et C : 500 000 personnes atteintes et 4 000 morts chaque année. J'ai donc lancé en 2009 un nouveau plan hépatite B et C couvrant les années 2009 à 2011 en vue de réduire la morbidité et la mortalité liées aux hépatites chroniques virales grâce à une meilleure prévention et à un dépistage plus accessible. Je veux améliorer l'accès au traitement et à la prise en charge. Des actions de surveillance, d'évaluation et de recherche sont indispensables au pilotage de ces mesures, qui seront renforcées. J'installerai en décembre prochain un comité de suivi et de prospective, auquel je confierai la mission de veiller à la mise en oeuvre de ce plan, que je tiens à votre disposition.

Maxime Gremetz a évoqué ce drame épouvantable de santé publique qu'est l'amiante. Il a parlé à ce propos de « catastrophe sanitaire » – une expression que je fais mienne.

En ce qui concerne la contamination des personnes, l'amiante comme problématique de santé publique appartient fort heureusement au passé. En revanche, nous continuons de porter cette problématique au coeur de notre société puisque les personnes exposées il y a vingt ou trente ans vont déclarer leurs pathologies. J'ai saisi la Haute autorité de santé à la fin de l'année 2007 sur la pertinence d'un dépistage des personnes exposées et, le cas échéant, sur les protocoles de surveillance à mettre en oeuvre. En mars 2009, la HAS a déjà rendu une première partie de ses travaux concernant les recommandations pour les personnes exposées environnementalement à l'amiante. Une seconde partie est attendue, relative à la révision des recommandations de la conférence de consensus, qui sont toujours en application alors qu'elles datent de plus de dix ans. J'ai demandé à l'InVS de réfléchir à un dispositif complémentaire – une déclaration obligatoire du mésothéliome – en vue de disposer d'un élément précis de surveillance. Un rapport d'étape m'a été remis sur la faisabilité de ce dispositif. Nous le mettrons en place s'il est concluant.

Un avis de l'AFSSET m'a été remis en février 2009 sur les fibres courtes et les fibres fines d'amiante. Nous avons adapté la réglementation, en révisant à la baisse le seuil d'empoussièrement de déclenchement des travaux de désamiantage, qui prend en compte la réévaluation du bruit de fond et en étudiant la dégradation des matériaux responsables de l'émission de fibres courtes afin de disposer d'un plus grand nombre de données d'exposition pour fonder des mesures de gestion. Les crédits mis en oeuvre pour les actions liées à l'amiante – mesures de pilotage et de surveillance – s'élèvent à 550 000 euros sur le budget de l'État, compte non tenu, évidemment, de l'indemnisation, traitée par M. Xavier Darcos.

Monsieur le président de la commission des finances et monsieur Gremetz, vous m'avez interrogée sur le programme national Nutrition-santé : en 2010, 1,33 million d'euros de crédits centraux lui seront consacrés ainsi que 3,8 millions d'euros de crédits déconcentrés. Je souhaite que la réduction des inégalités sociales soit un fil rouge de ce programme du fait que tous les problèmes liés à la nutrition constituent un marqueur des inégalités sociales. Ce programme vise la poursuite de l'amélioration de la qualité nutritionnelle de l'offre alimentaire, le fonctionnement à plein régime de l'Observatoire de la qualité de l'alimentation (OQALI), le renforcement des réseaux de collectivités territoriales impliquées dans le PNNS – dont EPODE, qui est loin d'être le seul –, la mise en oeuvre de dispositions contraignantes sur la qualité des repas servis en restauration scolaire, la formation professionnelle, notamment des professionnels de santé, la promotion de l'allaitement maternel, le développement de l'expérimentation et de réseaux d'acteurs sur l'accessibilité à la consommation de fruits et de légumes et l'accessibilité à la pratique d'une activité physique, ou encore la prévention et le dépistage du surpoids et de l'obésité. De plus, comme il est important que les politiques publiques soient éclairées par des études épidémiologiques probantes, j'ai lancé en 2009 NutriNet, qui est une étude de cohortes sur les comportements alimentaires et les relations entre la nutrition et la santé sur une période de cinq ans. L'année 2010 sera consacrée à l'évaluation du plan Nutrition-santé 2 et au lancement du plan Nutrition-santé 3. Chacun pourra évidemment me faire part de ses observations, visant notamment à éclairer plus particulièrement tel ou tel aspect de la question.

Enfin, les soutiens financiers aux observatoires régionaux de santé passent par les DRASS et la Fédération nationale des observatoires régionaux de santé (FNORS). Sur le plan national, la nouvelle convention pluriannuelle d'objectifs est en cours de rédaction : elle permettra de soutenir les observatoires régionaux afin qu'ils puissent mettre à disposition des agences régionales de santé des outils de connaissance. Cette commande sera dotée de 1,35 million d'euros en autorisations d'engagement pour les années 2010 à 2012. Sur le plan régional, des crédits sont prévus pour une participation active à la préparation des projets régionaux de santé.